福州家具零售价格联盟

胃镜操作后纵隔气体积聚一例

消化科空间2017-12-04 19:49:30

  • 胃镜操作后纵隔气体积聚一例

  • 魏晶晶(福建医科大学附属第一医院) 庄则豪 王承党 吴婷 陆岽 郑雪雁 潘玉凤

  • 中华消化内镜杂志, 2016,33(04): 262-263. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2016.04.020

以下内容和版式版权归属中华医学会,未经授权不得转载


患者女,60岁,因"反复中上腹闷痛2年"就诊,胃镜检查由具有5年内镜操作经验、年诊治量2 000例次以上的主治医师完成,进镜过程稍有阻力感,退镜见食管入口局部黏膜稍充血,无渗血或黏膜破损,诊断为非萎缩性胃炎。术后当天患者出现咽部不适,无咳血,无呼吸困难、胸闷、气促,无胸骨后梗阻感,颈部CT平扫见纵隔游离气影(图1)。体检:体温36.9℃,心率84次/min,血压128/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸20次/min;神志清楚;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软,无压痛、反跳痛,肝肾区无叩击痛,肝脾未触及,肠鸣音4次/min;双下肢无浮肿。血常规:白细胞总数6.91×109/L,中性粒细胞百分比88.7%,C-反应蛋白22.77 mg/L,凝血全套、肝功能未见异常。食管碘水造影检查提示多方位摄片未见食管对比剂外渗(图2)。入院后予禁食、营养支持、抗感染、雾化等治疗。入院第9天,复查肺部及颈部CT平扫见纵隔气体消失,患者正常进食,予出院。



图1 胃镜检查后当天颈部CT平扫见后纵隔游离气体影

图2 胃镜检查当日食管碘水造影提示多方位摄片未见食管对比剂外渗 2A:正位片;2B:右前斜位;2C:左前斜位



讨论


内镜检查后出现的纵隔气体积聚,来源除了梨状窝穿孔外,还可能与内镜通过困难造成的食管入口损伤穿孔有关。由于食管穿孔病死率高,初步鉴别诊断时应通过选择性食管造影积极排除食管穿孔的可能。作为食管的解剖学狭窄之一,颈段食管入口狭窄通道的通过是胃镜操作的关键之一,该部位的穿孔发生率受到内镜医生操作熟练程度和进镜技巧的影响。如患者存在Zenker憩室、颈椎骨性突出、咽喉部解剖学异常、肿瘤等情况,内镜损伤该部位的风险将大大增加[1,2]。内镜医生在操作进镜通过该部位时,应考虑到上述情况,适时更换进镜部位及方向,避免引起颈段食管穿孔。

目前国内外文献尚无胃镜操作引起颈段食管穿孔的数据,从理论上推断,应与操作的熟练程度负相关。然而,内镜操作后出现的纵隔气体积聚并非均是食管穿孔所致。本例行食管碘水造影检查未发现造影剂渗漏现象,不支持食管穿孔,提示存在非穿孔因素导致的纵隔气体积聚。来自美国海军陆战队的1例报道中,某指挥官在长时间呐喊口令后出现了皮下气肿和纵隔气肿,但颈部和肺部影像学检查并未发现食管损伤或气胸的证据,尽管未分析具体机制,但作者认为是Valsalva动作引起的自发性纵隔气肿[3]。事实上,纵隔气体最可能、最常见的来源并非食管,而是肺泡[4]。肺泡及肺间质之间的压力梯度骤升时,末端肺泡破裂,空气进入肺间质,进而沿着支气管树迁移至纵隔。Valsalva动作是引起肺泡内压力增加的常见诱因,包括严重咳嗽、打喷嚏、严重呕吐、用力屏气、分娩及药物吸入等[5,6]。而在非麻醉条件下,胃镜操作过程中患者常因情绪紧张致喉头痉挛、屏气,由于食管壁薄、没有浆膜层,如果出现食管黏膜层损伤以及胃镜注气过多,即便没有食管穿孔,食管腔内气体压力大,亦可能导致气体外溢[7]

由于没有症状,操作结束后并未常规行影像学检查,可能有一些无症状的纵隔气体积聚并未被发现。这种情况下气体可以自行吸收,并不需外科干预,预后良好。因此,无论是无症状而经影像检查偶然发现或是引起临床症状的纵隔气肿,在进行鉴别诊断时均需扩宽思路。同时,在非麻醉情况下的胃镜检查前,通过充分的沟通以取得患者配合,应可大大减少这部分纵隔气体积聚的发生。


参考文献(略)



长按识别二维码,关注消化科空间


↓↓↓     点击下方“阅读原文”查看完整文章