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【病例讨论】未规范治疗的湿性年龄相关性黄斑变性病情转归一例

医信眼科2018-04-15 09:35:31


患者,女,50岁,因右眼视力下降1周伴闪光感就诊于郑州大学第一附属医院。患者既往身体健康,无全身病史及家族遗传病史。


眼科检查:右眼最佳矫正视力(best corrected visual acurity,BCVA)为0.1,左眼BCVA为0.8。右眼彩色眼底照相见黄斑区视网膜前出血(图1A),OCT检查见视网膜神经上皮层水肿,神经上皮层下团块状高反射信号,视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)层缺损(图1B)。


初步诊断:右眼年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)。患者未接受雷珠单抗右眼玻璃体腔注射的治疗方案,故进行临床观察。初次就诊后1个月患眼BCVA为0.05,彩色眼底照相见黄斑区出血面积增加(图2A),OCT检查见视网膜神经上皮层水肿、隆起,神经上皮层下团块状高反射信号,RPE层缺损(图2B)。


患眼给予雷珠单抗0.5 mg(0.5 ml)玻璃体腔注射治疗。注射后2周复查,可见患眼黄斑区积血较治疗前减少(图3A),OCT检查见RPE层隆起(图3B)。


患者接受第2次雷珠单抗右眼玻璃体腔注射,剂量为0.5 mg(0.5 ml)。注射后2周复查患眼BCVA提高至0.2,右眼彩色眼底照相可见黄斑区积血明显减少(图4A),OCT检查见黄斑区视网膜结构清晰(图4B)。建议患者继续治疗,完成第3次注射,但患者认为视力已经恢复,拒绝进一步治疗。第2次注射后1年患者就诊时检查见右眼BCVA为0.02,彩色眼底照相可见黄斑区瘢痕形成(图5A);荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)示黄斑区高荧光,吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)示黄斑区低荧光(图5B)。


讨论

AMD是发生于黄斑区视网膜、RPE层和脉络膜的病变[1],导致患者中心视力严重下降,是老年人群不可逆视力损伤的主要原因[2-3]。传统治疗多采用光动力疗法 [4],但可引起黄斑区视网膜暂时性缺血、RPE损伤、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平的升高和脉络膜新生血管的复发。目前,湿性AMD(wet-AMD,wAMD)的一线治疗方案是抗VEGF药物玻璃体腔注射,其对wAMD的治疗是安全、有效的[5-10]。


目前常用的雷珠单抗玻璃体腔注射方案是先行每月注射1次、连续3个月的初始抗VEGF治疗,之后依据每个月随访结果按需选择[11]。研究表明,治疗后前3个月的视力变化与最终视力关系最为密切,治疗3个月后视力改善越明显,最终视力越好。本例患者在治疗过程中依从性较差,未能规范治疗。患者初次就诊时未接受医生建议进行雷珠单抗玻璃体腔注射,1个月后病情加重,患眼黄斑区出血量增加;之后经过每月1次、连续2个月的雷珠单抗玻璃体腔注射治疗后病情明显好转,视力改善;但患者中断治疗并失访,最终形成黄斑区瘢痕,视力进一步下降。影响抗VEGF药物治疗wAMD效果的因素众多,但不规范治疗是影响视力预后的重要原因。


因此为了提高患者对治疗的依从性,眼科医师不仅要根据循证医学知识和临床经验与患者进行良好沟通和解释,而且还应结合患者自身特点和各次检查的眼科表现制定个体化治疗方案,充分发挥抗VEGF药物的治疗作用。

【参考文献:略】


来源:中华实验眼科杂志

通信作者:万文萃,Email:Wanwencui82@126.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.03.006