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肝病专题 | 肝硬化患者凝血功能探讨

中华医学信息导报2018-07-03 10:47:44



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河南省人民医院 尚佳 宁会彬



尚佳

肝硬化作为各种类型肝病进展到终末期的一个必经阶段,其患者凝血功能的变化仍是目前研究的热点,出血和血栓形成倾向并存是临床诊疗中常遇到的难点问题。因为肝脏合成了人体大多数的凝血因子,所以在肝硬化患者因病情发展导致不同程度的并发症中,出血是最常见的一种。此外,肝脏也参与了许多抗凝和纤溶物质的合成,导致肝硬化患者静脉血栓形成也逐渐成为值得重视的不良事件。基于以上情况,对于肝硬化患者有学者提出促凝和抗凝因子共存再平衡的观点。本文从肝硬化患者凝血状态的不同方面分别探讨出血因素和血栓形成因素,分析不同凝血功能检查在肝硬化患者中的应用价值。

肝硬化作为各种类型肝病进

展到终末期的一个必经阶段,其患者凝血功能的变化仍是目前研究的热点,出血和血栓形成倾向并存是临床诊疗中常遇到的难点问题。因为肝脏合成了人体大多数的凝血因子,所以在肝硬化患者因病情发展导致不同程度的并发症中,出血是最常见的一种。此外,肝脏也参与了许多抗凝和纤溶物质的合成,导致肝硬化患者静脉血栓形成也逐渐成为值得重视的不良事件。基于以上情况,对于肝硬化患者有学者提出促凝和抗凝因子共存再平衡的观点。本文从肝硬化患者凝血状态的不同方面分别探讨出血因素和血栓形成因素,分析不同凝血功能检查在肝硬化患者中的应用价值。

肝硬化与血栓形成

除了出血风险,肝硬化患者也是血栓形成的高危人群,尤其是深静脉血栓(PVT)形成,多数研究显示肝硬化PVT发生率为15%~20%,其中多在门静脉主干形成,并可合并或单独出现肠系膜上静脉血栓。肝脏参与合成抗凝因子(包括抗凝血酶、肝素辅助因子Ⅱ、蛋白C、蛋白S和组织因子途径抑制物)以及纤溶物质(纤维蛋白溶酶原、α2-抗纤维蛋白溶酶、凝血酶激活纤溶抑制物)等,因而肝硬化抗凝物质减少可促进血栓形成。

肝硬化患者出血和血栓形成的关系

肝硬化时,肝细胞变性坏死,合成功能下降,凝血因子合成减少从而导致血凝时间延长;肝脏清除能力下降、纤溶异常。此外脾功能亢进、血小板数量下降和质量异常,都提示肝硬化患者有出血风险,也有血栓形成风险。但是,人体作为一个整体,凝血又是一个动态的复杂过程,各个组分相互作用、相互影响,因此并不能简单通过凝血因子的变化去判断其凝血状态。肝硬化患者体内促凝因子和抗凝因子水平平行下降,凝血处于一个再平衡状态。促凝和抗凝物质的轻度不平衡会引起出血倾向或者血栓形成倾向,但是在肝硬化患者中,由于复杂的凝血机制,多种凝血因子和凝血过程的共同参与,又会使得这种轻度不平衡再次回到一个微妙的平衡状态,抑或由于不同的凝血因子介入出现初级和次级止血,甚至出现纤溶的激活。但是这个再平衡状态不如健康者体内凝血稳定,在适当的刺激因素下平衡既可朝着低凝方向倾斜,也会朝着高凝方向倾斜。

肝硬化凝血功能检测

对于肝硬化患者的凝血异常,常规凝血指标凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等,因其方便快捷等特点常用于监测肝硬化患者的凝血情况,但在评估肝硬化出血风险方面存在很多不足。研究发现,通过血栓弹力图检测血凝块的形成、测定血凝块的生成速度、强度和血凝块的稳定性,能够直观反映低凝或高凝状态以及判断纤溶亢进的发生,对肝硬化患者判断凝血状态并以此指导成分输血或预防血栓可能具有重要的临床意义。总之,肝硬化患者因其凝血机制的特异性,会出现出血或血栓形成,但患者体内其凝血因子及不同凝血途径的相互作用,又使得其达到一种新的微妙的动态平衡,这种平衡是极不稳定的。为了减少临床不良事件、改善患者生命质量和提高生存率,如何早期识别不平衡并采取正确的临床决策,仍需要更多的研究去探索。


【摘自《中华医学信息导报》2016年第21期】

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