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【论坛】非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞与出血风险评估

中华全科医师杂志2018-03-04 03:26:44


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作者:郭艺芳 

单位:石家庄,河北省人民医院心血管内科

本文刊于:中华全科医师杂志, 2016,15(10): 737-739


摘要  

对于非瓣膜性心房颤动患者,应采用CHADS2评分系统对其进行卒中危险分层。CHADS2评分≥2分者应长期接受维生素K拮抗剂等抗凝药物治疗。与此同时,在开始抗凝治疗之前还需对患者进行出血风险评估,HAS-BLED评分法是临床常用的评估系统。HAS-BLED评分≥3分者视为出血高危患者,在接受抗凝治疗过程中应加强监测。


心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一,血栓栓塞性并发症是其致残、致死的主要原因,脑卒中则是最为常见的表现类型。因此,预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。对于卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药物有助于降低缺血性卒中的发生率。目前已有多种口服抗凝药物已经或即将应用于临床,如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等,为非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗提供了多种选择。然而,各种抗凝药物在降低血栓栓塞事件风险的同时,均具有增加出血事件的潜在风险。因此,确定抗凝治疗方案前需对患者进行血栓栓塞风险与出血事件风险的评估。


一、血栓栓塞事件风险评估

确定房颤患者是否适合抗凝治疗前应评估其获益风险比,只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。


目前房颤患者卒中风险分层的主要工具为CHADS2评分系统[1]及CHA2DS2-VASc评分系统[2]。其中,CHADS2评分方案为:C:充血性心力衰竭,1分;H:高血压,1分;A:年龄>75岁,1分;D:糖尿病,1分;S2:卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史,2分。满分共6分。随着CHADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药物治疗;若房颤患者CHADS2评分为1分,可应用华法林或阿司匹林(75~100 mg, 1次/d)治疗;CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分方案为:C:充血性心力衰竭,1分;H:高血压,1分;A2:年龄≥75岁,2分;D:糖尿病,1分;S2:卒中或TIA或体循环栓塞病史,2分;V:血管疾病,1分;A:年龄65~74岁,1分;Sc:女性,1分。满分共9分。评分≥2分者,推荐口服抗凝药治疗;评分1分者,可选择华法林或阿司匹林抗凝,但是更倾向于口服抗凝药治疗;评分0分者,一般不推荐抗凝药物治疗。


两种评分系统不尽相同又相互关联,CHADS2评分系统将CHADS2评分为0的房颤患者界定为低风险人群,而CHADS2评分0分的风险分层包括了CHA2DS2-VASc评分0~3分,CHADS2评分1分的风险分层包括了CHA2DS2-VASc评分1~4分。有研究发现,CHADS2评分系统评分为0的患者,1年卒中或血栓栓塞事件发生率为0.84(CHA2DS2-VASc=0)到3.20 (CHA2DS2-VASc=3)[3]。根据CHADS2评分系统确定的低风险人群并非真正低风险,其中部分患者仍需要抗凝治疗,以降低卒中及血栓栓塞的发生率。因此,CHA2DS2-VASc评分系统提供了CHADS2评分为0~1分的房颤患者卒中风险的更确切的信息,显著提高了单独使用CHADS2评分系统的预测价值。


然而,不能根据上述研究简单地认为CHA2DS2-VASc评分方案比CHADS2评分方案更进步。两种方案所包含的内容不同,其临床适用情况亦不尽相同。概括地讲,CHADS2评分能够用简单的方式筛选出真正的卒中高危患者,筛选出最需要抗凝治疗的对象;而CHA2DS2-VASc评分的主要作用是筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者,从而避免过度抗凝治疗。由此可见,两种评分方案的适用背景有所差别。


我国目前所面临的主要问题是房颤患者抗凝治疗严重不足。2012年长期抗凝治疗的随机评价(RELY)注册研究数据显示,我国房颤患者抗凝治疗率仅为10%,大致相当于欧美国家刚刚开始推行CHADS2评分时期的背景[4]。因此,当务之急是让大多数卒中高危的房颤患者得到抗凝治疗。而欧美发达国家抗凝治疗覆盖率已经较高,推广CHA2DS2-VASc评分系统有助于避免真正低危的房颤患者进行抗凝治疗。


一般来讲,越是简单的评估方案越容易推广并被广大临床医生所应用。采用较为复杂的方案更难被医生所掌握,这必将会影响到抗凝治疗率。在确定房颤患者卒中风险评估方法时,既要重视其科学性与合理性,又要重视其可行性与实用性。综合考虑到我国现阶段的实际情况,我们仍应着力推广普及CHADS2评分方法,让大多数医生能够迅速掌握并积极应用,筛查出最需要抗凝治疗的房颤患者并启动抗凝药物治疗。但对于部分中心性医院的房颤专科或抗凝治疗专科,可以推广CHA2DS2-VASc评分系统。而在全国范围内盲目倡导推广CHA2DS2-VASc评分系统很可能事与愿违。


二、出血事件风险评估

抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案[5]()。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。



需要指出的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大,因而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。若患者具备抗凝治疗适应证(CHADS2评分≥2分)但HAS-BLED评分增高时,需对其进行更为审慎的获益风险评估,制定适宜的抗凝治疗方案。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素。华法林治疗的初始剂量宜更低(1.0~1.5 mg/d),对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1~2日检测国际标准化比值(INR),INR达标后每2周检测1次。


应用抗凝药物治疗是改善非瓣膜性房颤患者预后、降低其血栓栓塞事件风险的有效措施。在确定治疗方案前,应对其进行细致的卒中风险与出血风险评估,权衡利弊,制定出个体化的抗凝治疗策略。


参考文献(略)