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骨科患者当心深静脉血栓

304骨创伤2018-03-31 04:57:36


创伤骨科基层教育活动于2016年9月17日在美丽的名城长沙举办,本次活动的议题为髋部骨折围手术期管理,就老年髋部骨折围手术期常见问题展开讨论。北京304医院创伤骨科吴克俭主任,就髋部骨折血栓筛查和预防作专题演讲,为方便大家学习和讨论,特将授课内容以微信形式推送给大家。


新版
《骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》

静脉血栓栓塞是一个沉默的杀手,需在骨科大手术后予以高度的关注。应自上而下的强化各级医生的抗凝预防意识,积极推广骨科大手术静脉血栓栓塞预防指南,提高各级医护人员对术后抗凝的认识和治疗水平。新版《骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》,于2016年1月16日在海南省海口市正式发布。 此次发布的《指南》是继2009年之后的第二次修订和更新。

    北京积水潭医院院长田伟教授在新版
  《骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》
  发布会上讲话


为何会发生血栓?

早在1856年德国生理学家Rudolf Virchow发现,循环瘀滞、高凝状态、血管壁损伤是静脉发生血栓的主要原因,这就是著名的Virchow三角。


鲁道夫·魏尔啸

(德 Rudolf  Virchow)

(1821~1902)


Virchow三角


      静脉血栓形成经常发生于骨科手术后,一个重要的原因是骨折后,特别是下肢,由于疼痛通常不敢活动,而下肢的血液循环主要靠的是小腿肌肉的舒缩,通常称之为“踝泵”。因此,骨折后下肢的血流非常缓慢。


肌肉舒缩对血管作用


“踝泵”-小腿肌肉舒缩

 

造成血液成分改变使血液凝固性增高的因素很多。如创伤、手术后及产后等,均可使血小板增高,粘附性增强。据文献报道,在术后数日内血液中血小板可较正常高 23 倍。血小板对胶原纤维有很强的亲和力,当静脉内膜损伤后,血小板迅速聚集粘附于损伤部位,同时释放出凝血因子V,在形态改变过程中露出血小板第因子,并激活凝血因子等,这些凝血因子参与血液循环,血液成分改变,使血液呈高凝状态,而为血栓形成创造了条件。 
   骨折后对血管的牵拉以及手术过程中反复复位,均会损伤血管。


骨科下肢手术常用的体位

 综上原因,下肢骨折后已经具备了血栓形成的三要素,所以要积极的预防。


下肢深静脉血栓最严重并发症

肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时,需警惕肺栓塞的可能。


下肢深静脉血栓脱落示意


下肢深静脉血栓脱落导致肺栓塞示意


深静脉血栓筛查

有很多评分和筛查流程可供参考,创伤患者评分和筛查比较困难,可参照中华医学会骨科分会创伤学组的筛查流程进行。




深静脉血栓预防措施

可分非药物和药物预防,非药物性的预防措施包括下腔静脉滤器,间歇性气压泵等。腔静脉滤器仅限于药物性预防措施有禁忌,而血栓风险又很高的患者中。

弹力袜和间歇性气压泵是药物性预防措施的常见补充方案,美国临床指南推荐对高危患者联合采用药物和机械预防措施进行预防。有研究发现,单独使用弹力袜可以降低深静脉血栓的发生率,而弹力袜联合药物预防措施可以降低深静脉血栓的总体发生率。

血栓弹力袜


间歇性气压泵

标准的药物预防措施包括低分子肝素,阿司匹林和华法林等。近年也出现了一些新的药物,如十因子抑制剂等。
     十因子抑制剂和低分子肝素在预防血栓时的出血风险方面并无显著差异,但十因子抑制剂在降低症状性静脉栓塞症要好于低分子肝素。

            Xa因子抑制剂作用凝血关键部位


最佳的血栓预防药物应该是在预防血栓形成方面有极高的效率,药物易于服用,作用可逆,服用药物后无需长期随访,费用低,不良事件或并发症少或者无。

美国胸科医师协会(ACCP)推荐
骨科大手术深静脉血栓预防持续至术后35天(2B


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