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【战略视角】美国均衡配置资源的体制设计

渭南理论学习2017-11-14 22:06:45



  加利福尼亚州的首府是哪个城市?是旧金山、洛杉矶、圣地亚哥,还是圣何赛?对不起,哪个都不是,而是萨克利曼托,一个位于加州中部、人口只有46万的小城市。旧金山、洛杉矶、圣地亚哥,都举世闻名,无论是从哪个角度判断,举凡环境、人口、经济、文化、教育,都远远胜过萨克利曼托,但都不是加利福尼亚州的首府。这是不是有点儿违背了我们的常识?

  

  其实,不仅加利福尼亚州如此,美国50个州,除了五六个州外,大多数州的首府都设在“名不见经传”的小城市。纽约市是首屈一指的国际大都会,但纽约州的首府却不是纽约市,而是偏僻的、位于美国加拿大交界湖区的奥尔巴尼。得克萨斯州最大的城市是休斯顿,但其州首府却在小城奥斯汀。芝加哥位于伊利诺伊州,是美国第三大城市,但该州首府却是斯普林菲尔德小镇。费城是美国独立宣言签署地,是上世纪美国的经济中心,著名的宾西法尼亚大学建校于此,但宾州首府却不是费城,而是哈里斯堡。中国人熟知的美国城市,除了波士顿、亚特兰大、盐湖城、凤凰城、檀香山和丹佛分别是马萨诸塞、佐治亚、犹他、亚利桑那、夏威夷和科罗拉多州的首府外,像西雅图、奥兰多、巴尔的摩、底特律等,都不是所在州的首府。

  

  在很多人眼里,纽约、芝加哥、休斯顿、洛杉矶、旧金山、圣地亚哥、西雅图、费城都是国际大都市。但这些城市却都不是州政府所在地,按照我们的标准,这实在让人难以想象。在我们国家,一个省会城市,一定是这个省里最大的城市,无论是人口数量、城市设施、人均收入、医疗、教育资源规模,都应该是本省最好最高的,一般会集中全省的所有优势资源,可谓“资源荟萃、精英云集”。

  

  人们不禁要问,美国人脑子到底出了什么毛病,非要这样“反常规”地选择他们的州府所在地呢?仔细考察美国历史,就会找到答案。根据美国的历史传统,美国制度的设计者有意突出和强调资源配置的均衡程度,将资源在不同地区、各州、各个城市之间进行均匀配置作为一个基本和终极目标。一个城市基于自然的、历史的、地域的和文化的原因,往往具备一项或多项主要功能,因而逐渐成为当地的中心城市。在资源集中配置的设计中,当地政府一定会从人力、财力、物力、政策、资源等各个方面支持这个中心城市,让它在各个方面变得更大更强;大型中心城市具有诸多优势,但大城市与生俱来的通病也同样不可避免。以北京为例,在资源集中配置设计的驱动下,北京已经名副其实地成为中国的政治中心、经济中心、文化中心、教育中心、医疗中心……中心功能繁多,不胜枚举。

  

  但美国均衡配置资源的体制设计,却一定会尽力限制这种中心城市功能的扩展,甚至将某些已有功能从这个城市中剥离。纽约市已经成为美国(乃至世界)的经济中心、贸易中心、文化中心、医疗中心、教育中心,美国的制度设计,直接否决了纽约市成为行政中心的可能性,决不允许纽约市成为纽约州的行政中心——纽约州首府设在偏僻的小城奥尔巴尼;更不允许纽约市成为美国的政治中心——1789年美国政府建址纽约,翌年迁移至马里兰州和弗吉尼亚州的交界地带,即现在的华盛顿特区,市区面积不到200万平方公里,人口60多万。华盛顿特区的功能单一,仅为美国的政治中心。

  

  在任何国家,医疗资源的配置都是一个重大而敏感的难题。美国的医疗体制,因其投入过多而饱受诟病,被指浪费严重,效率偏低。但从另外的角度看,人的生命和健康是最宝贵的,因而可被视为是无价的;为了挽救生命和健康,经济上投入再多都可以理解。从一定意义上讲,这种“浪费”甚至可以视为“生命健康最可宝贵”的一种价值体现。美国在医疗资源配置的问题上,同样遵循了均衡的体制设计。

  

  首先,医生行医的准入门槛,采用“整齐划一的高标准”。美国本土的医学院均为研究生教育,只有完成四年本科教育获得学士学位者才能申请医学院,学制四年,毕业授予医学博士学位。取得医学博士学位,通过美国医师执业考试(United States Medical License Ex-amination,USMLE)之后,才有资格申请住院医师(residency)资格,开始医师培训。注意,USMLE是由独立于政府的专业机构组织进行,参加考试的资格也相对宽松,世界上一百多个国家和地区数千所医学院的毕业生,都有资格报考。中国有将近200所医学院的本科生都可以报考。然而,USMLE考试非常难,从根源上确保了通过考试者完全具备了在美国行医的基本专业知识;整齐划一的高标准,保证了执业医生准入门槛的高度均衡性。

  

  反观我国的医生准入门槛,可谓“五花八门”。2000年之前,一名临床医生的(第一)学历或培训经历,可能是研究生(比例很小)、本科、专科,也可能是中专、部队卫生员转业,甚至是没有任何正规医学训练的赤脚医生。2000年起执业医师资格制度开始实施之际,采用了“一 刀切”方法,凡是1998年之前参加工作的医生,均给予执业医师资格。这种粗放型的准入认证,意味着医师水平的良莠不齐,加剧了医生的技术水平在不同医院、不同地区之间的巨大差异。随着医疗市场化、医疗信息的普及和大型医院的无序扩张,使大多数受过良好培训的医生迅速向少数中心城市集聚,造成大医院人满为患、小医院无人问津的严重失衡局面,使原已高度集中的医疗资源更加集中,出现了华西医院(3500张床位)、郑州大学一附院这样拥有6000张床位的“世界第一大”医院。必须清醒地看到,近年来各大医院的疯狂扩张,与提高人民群众医疗保健水平的长远目标是背道而驰的。

  

  其次,在临床医生的岗位设置上,遵循简化的原则。临床岗位只有两级:resident和attending(国内译为住院医师和主治医师——由于国内医生分四个级别,住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师,美国的attending容易被国内误认为是中级职称)。临床岗位的级别简化,有助于提高临床医疗工作的效率,也使得医院质量管理和评定工作更有针对性。在绝大多数情况下,完成resident训练之后,需要到另外一家医院,才能谋求到晋升attending的位置,这样便促进了人力资源的合理流动。

  

  国内的临床岗位级别多出一倍,医疗行政管理部门通过职称评定和级别晋升,某种意义上实现了对医生的“管、卡、压”,滋生很多腐败现象,挫伤了一线医生的工作积极性,占用了医生钻研业务、提高技术的时间和精力。

  

  再次,医疗机构和医生资源的均衡分布。美国的医疗机构分布非常均匀。由于历史、地域、人口分布等原因,平均100英里(160公里)之内,便有一个三级医疗中心(tertiary medical center),多为大学的附属医院,地域上相当于中国的地市级医院。在人口稠密的东西海岸,大型医疗中心可谓星罗棋布,如果患者需要转诊,多数情况下转诊距离在20到50英里(30到80公里)之内。以纽约州的温切斯特县为例,该县向东与康涅狄格州的斯坦福德县接壤,两县交界处的患者,向西可以转诊到温切斯特医疗中心,向东则可转诊到斯坦福德医疗中心,两中心距离不超过60公里。

  

  美国的资源均衡体制设计,也保证了医生人力资源和待遇分布的“趋于”均衡化。行医地点无论是人口稠密的大城市,还是地广人稀的边远地区,医生的“综合”待遇并无显著差异。在纽约、波士顿、洛杉矶等城市工作的医生,其工资收入、福利待遇、办公条件及生活环境等,综合比较起来,不一定会超过内华达、科罗拉多、蒙太拿等地区的医生。

  

  我国由于医疗资源分布失衡,很多患者需长途转诊。急性主动脉夹层是一种非常危险的疾病,发病后48小时之内死亡率高达50%,而国内可以治疗这种疾病的医院各省平均不足10家左右。北京安贞医院孙立忠教授是治疗主动脉夹层的世界级专家,他统计了自己治疗的832例A型主动脉夹层患者,平均转诊距离为650公里。医生人力资源和待遇的分布,呈现出两极分化状态,北京、上海、广州等大城市的医生人数和收入待遇,远远超过青海、西藏、新疆等边远地区。

  

  他山之石,可以攻玉。了解美国均衡配置资源的体制设计,吸取他人经验,有助于借助后发优势,改进我们的缺点和不足,加快自我发展。




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