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胰十二指肠切除术后出血的防治策略

胃肠肿瘤外科2018-06-18 18:39:34



本文原载于《国际外科学杂志》2015年第6


胰十二指肠切除术(PancreaticoduodnectomyPD)是治疗胰腺、十二指肠区域以及胆管下段恶性肿 瘤的常用术式。由于PD术涉及多个消化道器官的 切除和重建,所以仍是腹部外科最为复杂的外科操 作。近年来随着外科技术水平的持续提高和围手术 期管理经验的不断积累,PD术的围手术期病死率已 降至5%以下。但是,PD术的术后并发症发病率仍 达30%~50%。胰瘘、出血、胃排空障碍、腹腔感染 是PD术后最常见的4种并发症,而且往往一种以上 并发症共存。其中,PD术后出血是最为凶险的并 发症,严重影响患者术后恢复,甚至危及患者生命。 所以,如何更合理的认识和诊治PD术后出血,是一 个备受关注的临床焦点问题。


1
胰十二指肠切除术后出血的时间 


明确PD术后发生出血的时间,对诊断和治疗具有重要的参考价值。根据PD术后出血时间的早晚, 可分为早期出血和晚期出血(迟发性出血)。既往对 早、晚期出血的时间界定存在较多分歧,有文献主张 术后57 d为早、晚期出血的分界点,另有报道甚至 支持术后30 d为分界点。2007年,国际胰腺外科研 究协作组(International Study Group for Pancreatic SurgeryISGPS)综合PD术后出血的床特征,建议将 术后24 h作为早、晚期出血的分界点。由于上述 ISGPS推荐的PD术后早、晚期出血参考时间,综合分 析了出血原因等临床特征,已成为目前较为常用的出 血时间界定参考标准。


2
胰十二指肠切除术后出血的常见部位和分级 


PD术后出血可分为消化道出血和腹腔内出血。 常见出血部位包括胃十二指肠动脉、门静脉属支、肝 动脉分支、肠系膜上静脉属支和肠系膜上动脉分支、 胰腺断面和吻合口周围。既往对PD术后出血严重 程度的分级评估存在较多分歧,关于出血的评估和针 对性治疗措施的选择也不尽相同。为统一PD术后 出血严重程度的评估标准,ISGPS根据出血量和处理方法的不同,推荐PD术后出血分为ABC 3级, 其中A级为早期的轻度出血,患者一般情况无异常; B级为迟发性轻度出血或早期重度出血,患者一般情 况尚稳定;C级为晚期重度出血,患者一般情况差,存 在因出血所致休克甚至死亡的风险。对于早期轻度 中小量的出血,血红蛋白降低不超过3 gdL,生命体 征无显著异常,一般无需立即实施介人或手术等有创 性治疗,必要时仅需液体输注或输注浓缩红细胞不超 过3个单位;重度出血是指术后失血过多,血红蛋白 降低超过3 gdL,出现心率增快(>120次/rain)、血 压降低(收缩压<80 mmHgl mmHg=0133 kPa)和 少尿等l临床变化,需输注3个单位以上的浓缩红细胞 和/或介入、再次手术止血。

3
胰十二指肠切除术后出血的原因及对策


早期消化道出血常见原因为胰肠吻合口出血或 胃肠吻合口出血,而晚期消化道出血的原因多为术后 应激性溃疡或吻合口溃疡出血∞。。早期腹腔出血常 因术中操作不规范、止血不彻底、电凝结痂或结扎线 脱落等原因所致,而晚期腹腔出血多由腹腔脓肿、胰 瘘腐蚀周围血管或假性动脉瘤破裂而引起。由于PD 术后早、晚期出血的原因有所不同,其对应治疗措施 也存在不同。 PD术后早期出血可表现为胃管或腹腔引流管内 少量出血、呕血、黑便,部分患者有上腹或腰背部疼痛 不适等临床症状。虽然此时患者生命体征稳定,但也 必须密切观察患者一般情况,引流液颜色和引流量, 定期监测红细胞、血红蛋白等血液学指标。对于疑似 出血的患者,应针对具体情况选择采用腹部超声、 CT、数字减影血管造影(Digital Subtraction AngiographyDSA)或内窥镜等检查手段尽快明确出血部位。 若出血量不大,可先行密切观察并保守治疗,必要时 可试行经导管动脉栓塞止血,成功率较高,介入治疗 无效者必须及时行手术止血,找到出血部位并妥善结 扎,缝扎或电凝,清除积聚血块‘4。 对于晚期出血,多数伴有腹腔感染、脓肿或胰瘘, 其中50%的出血原因为术后胰瘘所致。胰瘘后胰液 引流不畅,在腹腔局部积聚引起腹腔感染并腐蚀周围 血管,从而引起出血。由于胰瘘并发出血多为迟发性 出血,处理时远较早期出血复杂、难度大。PD术后 胰瘘并发出血的治疗方法主要包括经导管动脉栓塞 止血(介入)治疗和手术治疗。选择介入还是再次手 术治疗PD术后胰瘘并发出血,目前仍然存在一定的 争议。有学者主张,胰瘘并发出血多为动脉分支 出血,出血速度快,严重威胁患者生命,所以尽快止血 是成功救治此类患者的首要任务。介入治疗操作相对简单,短时间内即可完成出血部位的确认并止血, 从而控制出血这一致死性并发症,并为后续胰瘘和感 染的治疗提供更安全的条件和更充足的时间。但是 也有学者认为,介入治疗对胰腺断端和周围手术创面 的出血无效,而且也不能解决胰瘘和感染这一根本问 题,所以应首选再次手术同时处理出血和胰瘘。综合 上述治疗方法的不同特点,对于患者生命体征平稳、 评估出血量中等以下(<400 mL)的消化道出血,可 以先采用介入方法明确是否为动脉性出血并止血,如 果血管造影排除动脉出血,出血迅速导致患者生命体 征不稳定,则应及时迅速手术止血。对于腹腔内出 血,出血量较大,患者心率、血压等生命体征不稳定, 应果断首选急诊手术,以免贻误最佳救治时机。


4
胰十二指肠切除术后胰瘘、出血的防治措施 


如前所述,由于胰瘘是导致PD术后出血的较常 见原因之一,所以如何降低PD术后胰瘘和出血发病 率也一直是备受关注的焦点问题。胰肠吻合和胰胃 吻合是胰腺与胃肠道吻合重建的两种方式,其中胰肠 吻合是最为常用的吻合方式。迄今所报道的胰肠吻 合方法主要包括胰腺空肠端端套入式吻合、胰腺空肠 端侧胰管黏膜一空肠黏膜吻合、胰腺空肠端侧吻合3 种类型,其具体吻合方式不少于50种,而且更多的改 良吻合方式仍在不断涌现。究竟哪一种吻合方式 更有助于降低术后胰瘘的发生,目前尚缺乏充分的循 证医学证据。目前较为一致的观点为胰肠吻合应遵 循“个体化”的原则:对于胰腺质地柔软或胰管纤细 的患者,采用胰肠套入式端端吻合可减少术后胰瘘的 发病率;对于胰腺纤维性硬化或胰管扩张的患者,采 用胰腺空肠端侧胰管黏膜一空肠黏膜吻合更为合理; 而胰腺空肠端侧吻合具有操作相对简便、效果可靠的 特点,适用于胰腺质地柔软、宽大的患者。在参考上 述“个体化”原则的同时,术者的吻合操作熟练程度 和经验对胰肠吻合的质量和安全性也是至关重要的。


5
放置引流管对胰十二指肠切除术后胰瘘出血的 


影响 PD术放置胰管外引流的必要性也曾是一个具有 争议的问题。近期一项纳入416例接受PD手术患 者的Meta分析显示,207例接受PD术并放置胰管 外引流的患者,其术后胰瘘发病率、住院均显著 优于未放置胰管外引流的209例患者;我国学者开展 的一项纳入219例患者的前瞻性随机对照研究也显示。,放置胰管外引流可有效降低PD术后患者胰瘘 及总体并发症的发病率,而且安全可行;对于胰管直 径纤细、胰腺断面处理不满意或胰腺质地柔软时,建 议常规放置胰管外引流,以有效降低术后胰瘘发病率。此外,PD术完毕时,应常规于胰肠吻合口前后分 别放置引流管,并确认引流充分。术后可经胰肠吻合 口前后引流管定期以09%氯化钠溶液冲洗,保证引 流管通畅、观察引流液性状和引流量,同时稀释可能 渗漏并积聚的胰液,减少血管被腐蚀出血的发生。


6
小结


综上所述,PD术后出血的预防和治疗是备受关 注的重点和难点问题,导致出血的原因除了手术操作 之外,还受患者营养状态、肝功能、肿瘤位置、胰腺质 地和胰管直径等诸多因素影响。所以对出血的预防 应贯穿于整个围手术期,包括术前评估、改善肝功能、 凝血功能、营养支持,术中精细、轻柔操作、针对术中 具体情况选择熟悉、合理的吻合方式,术后保证引流 通畅、及时发现可能出现的早期出血并予以及时处 理。切实有效地贯彻上述围手术期治疗措施,将有助 于降低PD术后胰瘘、出血等并发症的发病率,进一 步提高PD手术的安全性。


参考文献

(收稿期:2015-05-02)