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【专家精讲】小儿阑尾炎术后并发症的预防及处理

最新最权威儿科常见疾病诊疗常规2018-07-03 10:14:55

小儿阑尾炎术后并发症的预防及处理


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小儿阑尾炎是小儿急腹症中最常见的疾病之一,居第一位。可以发生在任何年龄,不同年龄具有不同的生理解剖特点,临床表现也不尽相同,常易误诊和延误治疗,形成穿孔、弥漫性腹膜炎,发生并发症甚至危及患儿生命。因此,早期诊断、适时手术治疗是减少并发症和病死率的重要环节。

近年来由于诊断手段的进展,外科及麻醉技术水平的提高以及有效抗生素的应用,小儿急性阑尾炎的病死率大约在 0.1% 左右,术后并发症也明显减少。但由于多认为阑尾炎手术是“小手术”,乡镇医院也进行治疗;在城市大医院中多由低年医生处理,在手术治疗的过程中难免有不当和欠妥之处,因此术后并发症仍时有发生。

赵玉元 (2003) 报告 1 472 例小儿阑尾切除手术,术后发生切口感染 83 例、粘连性肠梗阻 11 例、阑尾残端瘘 3 例、髂窝脓肿 1 例、盆腔脓肿 2 例、急性肺水肿 1 例,共 101 例(6.8%),1 例死亡。

为了提高治愈率减少并发症的发生,每一位经治医生应认真对待“小手术”,掌握手术时机和治疗原则,切不可草率从事。每次手术时应想到有发生各种并发症的可能,采取措施减少或防止并发症的发生。临床可见到的术后并发症如下。

一、术后出血

术后发生严重出血有肠腔内出血和腹腔内出血。前者主要表现为便血,量大者可有血凝快。多发生在阑尾残端系膜处理不完善、荷包缝合不全单纯埋入者,阑尾残端仍有血液渗出,一般量不大应用止血药物多可自愈,出血严重者应再次手术止血。腹腔内出血多由于阑尾血管结扎不牢、结扎不全或结扎线脱落所致。多发生在术后 24 h 之内。

患儿表现有腹胀、腹痛、贫血、脉快、血压下降、烦躁甚至休克等表现。腹腔穿刺抽出新鲜血液即可诊断。确诊后积极抗体克治疗同时进行手术止血。因此,手术中彻底游离和牢固结扎阑尾系膜并作好荷包缝合是防止出血的关键。由于大家重视此并发症已很少发生。至于阑尾切口出血、血肿形成多由于肌肉撕伤出血或局部止血不完善有关,只要重视多可避免。

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二、术后感染性并发症

术后切口和腹腔感染是阑尾手术后发生最多的并发症。由于切除阑尾本身属有菌手术,再加上急性阑尾炎均有不同程度的发炎或坏死、穿孔、腹膜炎等改变,对腹腔、切口造成污染,术后可发生切口感染、腹腔残余脓肿甚至膈下感染及门静脉炎、肝脓肿等。

切口感染最为常见。表现为术后体温增高持续不退,切口疼痛、肿胀、压痛范围大,局部发红。脓肿形成后局部可出现波动。一旦有切口感染现象应早期拆除部分缝线,以利引流。通畅引流后炎症消退,最终自行愈合。

腹腔内感染多由于大范围或弥漫性腹膜炎腹腔内脓液冲洗不净引流不彻底所致。形成的脓肿可以发生在盆腔、肠间隙或膈下间隙。有腹腔感染的患儿表现有持续高热、腹痛、腹胀、全身中毒症状。

盆腔脓肿有排尿障碍、里急后重,黏液便。直肠指检直肠前壁饱满、压痛有助于诊断。X 线检查脯下脓肿常有同侧膈肌升高,活动减低,也可伴有同侧胸腔积液。B 超检查对于确定腹腔内脓肿的大小、位置有价值且为无创伤性可以反复多次动态观察腹内感染的变化,还可以引导穿刺抽脓。

为了防止切口和腹腔内感染,应加强切口的保护减少脓液污染切口。对于穿孔伴有弥漫性腹膜炎者,术中应用生理盐水或用含抗生素的溶液彻底冲洗腹腔和切口,必要时放置引流物。术后应用有效抗生素,防止感染的发生。对已有腹腔感染征者应先用有效或联合应用抗生素,配以中药、理疗。如已形成脓肿应根据脓肿位置选用不同部位切口引流,盆腔脓肿可经直肠内引流。

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门静脉炎和肝脓肿是由于阑尾静脉内化脓性感染灶经肠系膜上静脉系统扩散,形成门静脉炎,进而可形成肝脓肿。患儿表现高热、寒战、黄疸、肝肿大,有的伴有感染性休克。治疗主要应用强力有效抗生索,大多可以控制。近年来此种并发症很少见。

三、术后肠瘘和窦道

术后肠瘘可因手术时操作不慎或麻醉不全造成肠管损伤而朱被发现;或由于阑尾根部或盲肠严重水肿、坏死,阑尾残端处理不当,愈合不良。术后首先出现局限性腹膜炎、发热,继而出现右下腹脓肿的体征,3-5 d 后有的由切口穿破,流出脓液及粪便。此时除全身应用抗生素外,扩大切口使引流通畅。由于多数为间接管状瘘引流通畅后多可自愈。若久治不愈应行瘘切除肠瘘修补术。

术后窦道是由于切口感染后遗留瘘管长期不愈或反复发作,流出物为脓血液无粪便物。

窦道内常因遗留线结而再次发作。对反复发作者应行窦道泛影葡胺造影,观察窦道深度及走行,有无通肠腔以除外肠瘘。单纯窭道可行搔刮术,去除坏死组织可获痊愈。经治疗后仍不愈者可行窦道切除术。

四、术后肠梗阻

术后发生肠梗阻主要发生在阑尾病变严重污染腹腔,腹腔脓液清除不彻底,或手术损伤严重有关。因此,避免上述因素是防止术后肠粘连的重要手段。腹内炎症严重者术后早期多有肠蠕动恢复慢和肠麻痹等表现,是早期肠粘连的发生基础。此种粘连多属广泛性非完全性梗阻,患儿表现以腹胀为主,腹痛不明显。经积极下床活动或应用中西医结合治疗多可痊愈。

晚期肠梗阻多发生在术后数月,多由于肠粘连后未吸收遗留纤维带、索条引起的肠梗阻,有的可发生肠扭转、肠绞窄、肠坏死。发病急、症状重,须早期诊断及时手术治疗。由于阑尾病变和手术治疗有的在右下腹造成大网膜粘连形成一种特殊型肠粘连,即大网膜粘连综合征。

术后患者经常有饭后腹胀、恶心,甚至呕吐,有的经常便秘。症状严重者可经腹腔镜或手术探察解除大网膜粘连。

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五、阑尾残株炎

此并发症较少见。主要由于阑尾残端遗留过长,一般不超过 1 cm。阑尾残端过长可能由于阑尾炎症局部粘连解剖不清,阑尾为肠壁内走行未能分离完全或技术不熟练等原因。

为了防止阑尾残端遗留过长,解剖阑尾时应准确见到阑尾根部与盲肠的交界处即结肠带的交叉点,然后按要求切除阑尾。阑尾残株炎的临床表现与阑尾炎相同,行阑尾切除术后又有阑尾炎的症征,应想到阑尾残株炎的可能。除临床体征外低压钡灌肠可见阑尾残株影像。已确诊者应再行阑尾残株切除术。

六、其他并发症

阑尾切除术作为一种手术,除可以发生与手术直接有关的并发症以外,由于麻醉、手术的刺激,和手术后的反应等也可以发生其他系统的并发症,如肺部感染、泌尿系感染、与麻醉有关的并发症等。在术后应密切观察有可能发生的各种并发症的征象,以便早期发现早期处理。

总之,阑尾切除术虽是“小手术”,若处理不当,有发生并发症甚至危及生命的可能性,决不可小视。近年来由于临床医生的重视,使严重并发症明显减少。河北医科大学第二医院最近施行的 375 例各种病变的小儿阑尾切除术,术后切口感染者 8 例、切口裂开者 4 例、皮下脂肪液化 9 例、皮下积液 9 例等切口并发症共 30 例占 8%。无其他严重并发症和死亡病例。

本文作者:李振东

本文摘自:《中华小儿外科杂志》2004 年 4 月第 25 卷第 2 期 P131~132

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