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一文汇总|束支传导阻滞的心电图表现及意义

医脉通心血管2018-01-13 07:25:58

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医脉通导读

希氏束分为左右束支,有利于快速激动左右心室。一侧束支或其他束支传导阻滞会导致心室肌激动延迟和异常,心电图上表现为心室波时限延长和形态异常。



一、右束支传导阻滞


心电图表现


右束支传导阻滞时,右心室激动延迟,而室间隔和左室游离壁的激动正常,所以QRS波的起始部分正常(图1)。右心室激动延迟导致:


1.QRS波时限延长(≥0.12s)。

2.面向右室的导联(V1和V2)有第二个R波,因此这些导联存在M型QRS波。

3.左室导联和I导联有增宽的S波。


不完全右束支传导阻滞的心电图特点与完全性右束支传导阻滞相似,但QRS波时限为0.10~0.11s。


病因和意义


右束支传导阻滞可能为孤立的先天性病变,但经常发生在先天性心脏病或其他导致右室肥厚和压力负荷增加的疾病,如呼吸道阻塞性疾病和心肌损伤。在特殊传导系统疾病的患者中,右束支传导阻滞也很常见。


图1 右束支传导阻滞。V1导联QRS波呈M型,V6导联S波增宽


根据目前的资料,先天性和获得性右束支传导阻滞均没有预后意义。然而,一项最近的长期随访研究显示右束支传导阻滞可使房室传导阻滞的风险增加4倍。


当期外收缩和室上性心动过速遇到右束支不应期时,传导至心室呈右束支传导阻滞图形。


二、左束支传导阻滞


心电图表现


左束支传导阻滞时,室间隔的激动由来源于右束支的冲动起始,其方向与正常激动的方向相反(例如从右向左),因此:


1.正常时左室导联QRS波起始的小负向q波被大的正向R波所代替。

2.左室的激动延迟,导致左室导联QRS波变为宽大、钝锉的R波,时限延长(≥0.12s)(图2)。


不完全左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞心电图相似,但QRS波时限为0.10~0.11s。


有一个简单实用的方法可以帮助区别右束支和左束支传导阻滞。假设不存在预激综合征和全心肥大,如果正常节律(或室上性心动过速)时QRS波时限≥0.12s,那么就存在束支阻滞,如果心室QRS波在V1导联呈M型,那么就是右束支传导阻滞,如果不是,那么就是左束支传导阻滞。


图2  左束支传导阻滞。V6导联有一个宽的正向波,V1导联无M型,V1导联呈QS形也是左束支传导阻滞的特点。


病因和意义


左束支传导阻滞的病因包括:冠心病或心肌病导致的心肌损伤和左室肥厚。左束支传导阻滞也可由特殊传导组织疾病引起。


新出现的获得性左束支传导阻滞与死亡率增加有关:主要为冠状动脉疾病引起的猝死。最近研究报道,其未来发生房室传导阻滞的风险将增加18倍。


室上性期外收缩和心动过速可能会遇到左束支处于不应期,传导至心室呈左束支传导阻滞图形。


左束支传导阻滞可以间歇出现。


三、左前和左后分支传导阻滞


左束支有2个主要分支,左前和左后分支,分别传导冲动至左室的前上和后下区域。阻滞可以发生在前或后任一分支,形成分支传导阻滞或半支阻滞。左前和左后分支传导阻滞在传导组织疾病中很常见,其中任何一支分支阻滞同时合并右束支阻滞称为双分支传导阻滞,预示着可能发生高度房室传导阻滞。


分支传导阻滞的诊断需参照六轴参考系统。


六轴参考系统


六轴参考系统可以在额面显示六个肢体导联的方向,垂直切入身体的中心,把身体分为前后两部分(图3)。例如,一个向上方向的冲动会远离II、III、aVF导联,在那些导联产生一个负向的波,朝向aVL导联,在此导联产生一个正向的波。I导联为零参考点,冲动的方向可通过I导联顺时针方向(正向)或逆时针方向(负向)的度数来表达。例如,朝向aVL导联的冲动电轴为-30°,朝向III导联的冲动电轴为+120°。(图3)。


平均额面QRS电轴


平均额面QRS电轴描述的是心室激动时不同电活动的主要或平均方向。正常的平均额面QRS电轴在aVL导联(-30°)和aVF导联(+90°)之间。


如果电轴在aVL导联左侧(小于-30°)则认为是电轴左偏,如果电轴在aVF导联的右侧(大于+90°)则认为电轴右偏。


应用六轴参考系统,可计算出平均额面QRS电轴,可精确到几度范围之内。然而,这种精确计算是不必要的,而且大多数人都无法正确计算。通过一个简单的方法可以轻松判断电轴左偏或右偏,方法如下:


• 电轴左偏时,I导联主波正向,II和III导联主波均为负向(图4)。这与某些传统教科书不同,II和III导联必须均为主波负向(例如,如果II导联S波小于R波,则不存在电轴左偏)(图5)。如果II导联正负相等,则临界电轴左偏(图5)。


• 电轴右偏时,I导联主波负向,II和III导联主波均为正向(图6)。



图3  六轴参考系统。LAD,电轴左偏;RAD,电轴右偏

图4  左前分支传导阻滞引起的电轴左偏。


图5  两位患者的II、III导联。第一位患者平均额面QRS电轴是正常的。第二位患者II导联正负相等,是临界电轴左偏。


左前分支传导阻滞


左束支的前分支阻滞引起左室的前上部分激动延迟。心室激动最初经左后分支激动左室的后下部分,继而指向下方和右方,导致方向向下导联初始为小的正向波(例如,一个r波),例如II、III、aVF导联(图4)。


左室前上区域由来自后下区域的电冲动所激动。因此QRS综合波朝向上方(I、aVL导联呈R波,II、III、aVF导联呈S波)。由于电传导是通过普通心肌而不是特殊的传导组织,因此传导会相对缓慢,导致左室前上区域激动延迟,需要通过其他部分心室激动。结果是向上的波大于初始的向下的波,平均额面QRS电轴也会向上,出现电轴左偏。


左前分支传导阻滞是电轴左偏的常见原因。其他原因包括下壁心肌梗死(图7)。


诊断左前分支传导阻滞必须符合2条标准:


1.必须有电轴左偏,I导联QRS波必须为主波正向,II、III导联必须为主波负向。


2.心室激动的起始方向必须为向下和向右,即II、III、aVF导联必须有起始的r波。下壁心肌梗死也可以引起电轴左偏,但与左前分支传导阻滞相反,下壁导联的起始部分为Q波而不是r波。


左后分支传导阻滞


左后分支传导阻滞引起,左室下后部分的激动延迟,I、aVL导联QRS波会有初始正向的r波;II、III、aVF导联则会有初始负向的q波;表现为电轴右偏,即I导联主波负向,II、III导联主波正向(图6)。


图6 左后分支阻滞引起的电轴右偏(I、II、III、aVL、aVF导联)。


图7 下壁心肌梗死:下壁导联Q波导致电轴左偏,但不符合左前分支传导阻滞的诊断标准。


只有在除外其他导致电轴右偏的原因如右室肥厚或劳损、侧壁心肌梗死、或痩高体型年轻人后才可以诊断左后分支传导阻滞。


电轴偏移和心律失常


心律失常心电图诊断中识别电轴偏移非常重要。如上所述,右束支阻滞加左前或左后分支传导阻滞可能预示着完全房室阻滞。室性心动过速可能来源于左前或左后分支,特点为心室波出现相应的电轴左偏或右偏。


右室心尖部起搏导致QRS波电轴左偏,而右室流出道的起搏可通过电轴右偏识。


本文内容节选自《Bennett心律失常:临床解读和治疗使用指南》(天津科技翻译出版有限公司出版)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。


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