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[讨论]为什么生殖细胞瘤要做诊断性放疗 而不建议诊断性化疗和伽马刀

CPTN重离子质子2018-05-15 21:41:12

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CPTN/ 神外前沿讯,在近期举行的北京天坛医院2016年第七届小儿神经外科高级研修班上,北京天坛医院小儿神外病区的马振宇教授做了关于儿童生殖细胞瘤的学术报告。


报告结束后,来自西安唐都医院神经外科的一位学员提问:放化疗现在是公认的生殖细胞瘤的标准治疗,但如何确定放化疗的先后顺序。我们前一段遇到一个病人,七岁的一个小姑娘,鞍区的生殖细胞瘤,当时我们建议她先放疗。


但是家属带她到北京的医院做了活检,确诊了是生殖细胞瘤。有些人建议先做化疗,做了化疗之后可以降低放疗的剂量,也可以降低放疗对孩子生长发育的影响。想请教马主任应该怎么做?


另外,再遇到类似的病人,如果脑脊液检查是阴性的,确实没有第一手的资料证明是生殖细胞瘤,但是高度怀疑是生殖细胞瘤的病人,是否以后可以先诊断性的化疗,再去放疗?


北京天坛医院马振宇教授:刚才提到的先放疗还是先化疗的问题,我觉得先放疗,很明确也很简单,就做两次诊断性放疗,6个Gy,是的话肿瘤就缩小了。化疗比较慢,而且全身反应比较重。6Gy对病人损伤比较小,如果是的话,就可以采取化疗方案,化疗请李春德主任讲讲。


北京天坛医院小儿神外病区主任李春德教授:生殖细胞瘤我们天坛医院的经验比较多,最早我1995年在读硕士研究生,当时国内最早搞生殖细胞瘤综合治疗的是天坛医院的罗世祺教授。当时的化疗方案是顺铂+长春新碱为主,四天一个疗程。那时化疗是我们自己做,在天坛医院神外一病房(小儿神外病房),我读硕士时做了一年半的化疗工作。


2009年贾戈主任在中华神外等杂志发了生殖细胞瘤长期随访的资料,那一批病例就是先做化疗,再做放疗,之后再化疗,十年生存率是93%,而国际上平均水平在80%左右。所以从治疗方案上说还是比较好的。


刚到提问的那个七岁孩子的病例,其实是个诊断性放疗的问题。有些人认为只是我们天坛医院在提诊断性放疗,国际上都不太认同,但是我们张力伟副院长组织翻译的一本第三版教科书,那里提到的对松果体区肿瘤,唯一可以不需要活检就能诊断的只有生殖细胞瘤,影像+标记物+临床诊断是完全可以诊断生殖细胞瘤的,并不是说必须做活检的。


当然从临床来讲,如果有病理诊断和一些分子病理基因检测,对诊断还是有帮助的。


如果说刚才那个病例,鞍区病变,有明确尿崩,加上CT高密度实性病变,强化比较均匀,核磁应该也比较明显。如果早期是单纯的垂体柄增粗,后期垂体柄往三室内甚至鞍区生长,这时如果有一个系列的核磁影像的话,即使标记物是阴性的话,诊断也基本上是可以明确的。


生殖细胞瘤HCG阳性率只有三分之一左右,也就是说有60%的HCG是阴性的,三分之一是HCG轻度升高,这种轻度升高可以结合影像+病史,可以直接诊断生殖细胞瘤。


如果HCG是阴性的,这时有两个选择,一个是取脑脊液,脑脊液中HCG一般是血清中的数倍,如果脑脊液轻度升高,就可以明确诊断。


如果因为颅压高等各种原因无法取脑脊液,就做诊断性放疗。诊断性放疗,我们从90年代初开始,罗世祺教授和邱晓光教授刚开始给的是20Gy10次,后来我们发现做20Gy的话,很多肿瘤可能会有误判的风险,因为有些不是生殖细胞瘤的肿瘤也会出现明显变化。


我们后期结合临床病例,就把诊断性放疗减为两次,一般4-6Gy,现在4Gy比较多了,一般一次1.8-2Gy。鞍区视神经最大耐受剂量是8Gy,这个剂量以下是非常安全的,6Gy对鞍区下丘脑等所有正常组织几乎是没有任何损伤的。但这么小的剂量,只有一种肿瘤-生殖细胞瘤能够产生明显缩小。除了生殖细胞瘤,任何肿瘤包括视路胶质瘤等,都不会明显缩小。


一般诊断性放疗后一个星期,生殖细胞瘤就明显缩小,复查核磁应该有70-80%以上,如果一个星期后复查发现病变没有明显变化,就再观察一个月,如果还是没有明显变化,那么生殖细胞瘤就可以明确排除了。因为有一部分生殖细胞瘤有放疗迟发反应。


明确为生殖细胞瘤之后就是治疗,当然如果获得分子病理等检测会更有一些帮助。我们不是反对活检,但是中国有个特殊情况,看病自费较多,很多病人可能因为经济原因而放弃治疗。从卫生经济学考虑,应该用最简单的方式给予病人最恰当的治疗。


诊断性放疗我们这做了20多年,邱晓光主任做了1800多例,仅仅有几个我们认为是生殖细胞瘤,但是后来放化疗后出现复发的情况。从卫生经济学看,这么小的代价下获得这么好的结果,是非常值得的。


诊断明确之后,化疗两个疗程,基本上肿瘤会缩小90%以上,有一部分甚至可以完全消失。缩小后做一个减量放疗,常规放疗我们做的一般是55-60Gy,减量后是40Gy,主要是脑室照射。总量40Gy对患儿远期的智力等损伤风险是非常小的。


减量放疗之后,再做4个疗程化疗,这是我们天坛医院标准治疗方案,这个方案治疗的远期生存率是最好的,播散性的生殖细胞瘤这个方案剂量也足够了。


至于诊断性化疗,我们这里没做,原因是化疗毕竟还是有一些副作用,还是有一些风险。


北京天坛医院马振宇教授:补充一下关于生殖细胞瘤伽马刀治疗的问题,某个医院有个生殖细胞瘤16岁男孩患者,上来就做了伽马刀,三个月后鞍区侧脑室全是肿瘤,当时我看片子,术前诊断完全可以诊断为生殖细胞瘤了,就是被伽马刀“打炸了”,这个我们遇到很多这类情况。我个人认为伽马刀治疗松果体区肿瘤的效果不太好。


北京天坛医院小儿神外病区主任李春德教授:提到了伽马刀的问题,松果体区肿瘤在临床上确实手术有难度,伽马刀适应症之一就是三公分之下的肿瘤,按说效果应该很好。但是有一点要强调,如果高度怀疑生殖细胞瘤,千万不能打伽马刀,因为一旦做了伽马刀就只能做化疗了。


伽马刀局部剂量在20-30Gy,做完之后放疗医生就不敢再做放疗了,因为再做放疗,这种累积剂量很容易引发放射性脑病。伽马刀只是局部治疗,而生殖细胞瘤高度恶性,非常容易出现播散,如果全脑全脊髓的放疗做不了,就只能选择化疗,而生殖细胞瘤对放射线高度敏感。


单纯做化疗从文献上看也有肿瘤完全消失的,但是复发率会非常高。对于怀疑生殖细胞瘤的患者,我们天坛医院坚决反对打伽马刀。

声明:本报道根据现场录音整理,未经发言者审核与修改,仅供业界讨论交流之用,不能构成医生或患者做出任何判断的依据。


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