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使用优化辅助治疗,乳腺癌分期还重要吗? 癌症早期诊断仍对生存有影响

肿瘤科空间2018-04-15 19:48:09

作者及来源:

Vaz-Luis Ines Burstein Harold J 姜志超(译者) 徐兵河(审校者)

英国医学杂志中文版, 2016,19(04): 181-182.

在西方国家,乳腺癌的病死率正逐步下降。如果就像Kennedy所说,"成功有一千个理由",那么乳腺癌领域的进展的确可归功于诸多因素。20世纪70年代晚期,指南推荐40岁以上妇女接受乳腺钼靶筛查,因此大部分发达国家在全国及地区范围内大力推行影像学筛查。不久之后,人们发现辅助内分泌治疗及化疗可降低乳腺癌复发及死亡风险。同时,早期发现和有效的放射治疗使得保乳手术成为大多数女性患者的新选择。贯彻多学科诊疗计划、通过公共健康普查措施、健康知识宣传活动和局部与系统性治疗的有机结合,彻底改变并推动了乳腺癌的治疗与照护。Saadatmand及其同事的研究成果引领乳腺癌的治疗进入21世纪。其研究共囊括了一组173 797例患者,研究者分别对两个时期(1999—2005年与2006—2012年)的治疗模式及预后进行比较,发现荷兰女性乳腺癌患者的生存正稳步提升。2006—2012年间确诊的荷兰非转移性乳腺癌患者,其5年生存率超过总体人群生存率的95%(相对生存)。总生存则超过85%。与1999—2005年相比,2006—2012年间的患者,其诊断时期别更早,更有可能保乳,且接受了更积极的系统治疗。上述因素最终改善了生存。

图1 分期的重要性

有趣的是,经典预后因子,如肿瘤分期、分级、激素受体状态等,仍旧对生存评估具有影响。但是,曾经的高危乳腺癌标志——人表皮生长因子受体2(HER2)表达,已不再是独立预后因子,2005年起HER2表达成为辅助曲妥珠单抗治疗有效性的标志物,其在不良预后方面的作用已被削弱。

肿瘤直径小于1 cm的女性患者5年相对生存为100%,从群体估算上该结果与美国科学癌症中心公布的结果相符。然而,这方面仍有许多工作有待完成。另一方面,与总体人群相比,伴有多枚淋巴结转移的患者,其5年相对生存仍可达到71%。显然,这类患者需要治疗上的创新,以谋求更好的预后。

与其他所有已注册的研究报告一样,由于属于观察性研究,这些发现及结论均受到了一定程度的限制。尽管如此,从这些大量的群体研究报告中,人们仍获得了非常重要的经验。首先,乳腺癌在治疗上的不断精化使预后得到渐进且持久的改善。在辅助治疗方案中使用曲妥珠单抗、以紫杉醇为基础的化疗、芳香化酶抑制剂及生物制品都有助于疾病控制。

其次,某些特定患者人群可获得惊人的良好预后。肿瘤直径小且淋巴结阴性的乳腺癌患者,其5年生存率与普通人群相当。在相似人群的前瞻性研究中,此类患者显示出显著的低复发风险,5年复发率小于5%。在西方国家,随着乳腺钼靶筛查的普及,淋巴结阴性的小肿瘤患者比例占所有乳腺癌患者的40%以上,同时,如荷兰经验所示,此类肿瘤的诊断率正逐步提升。从整体人群角度出发, 5年复发率小于5%是利好消息,但对临床试验而言,则是一不利因素,因为复发率低可能导致进一步随机试验无法实施。

最后,这些数据表明早期发现在改善乳腺癌预后上仍是至关重要的。近年来,在这个治疗手段日趋有效的时代,对乳腺钼靶检查是否能提高生存率,早期检查发现小肿瘤是否对患者有明显差异仍存在争议。Saadatmand及其团队的研究并未就此问题进行特别解释。但该研究强烈建议,即便在去除肿瘤生物学差异及强化治疗的影响后,诊断时肿瘤分期仍然至关重要。该研究间接但有力地支持了乳腺钼靶筛查的重要性。肿瘤的早期诊断仍具有意义。

荷兰乳腺癌患者预后好且乳腺钼靶筛查率高,这两点绝非巧合。在荷兰,超过80%符合条件的妇女定期接受乳腺钼靶筛查,依从性高于美国、英国及其他大部分发达国家。其影像筛查率高,多学科诊疗虽复杂但具有可行性,基于上述两点,它提供了一个现行准则,这个准则能够满足全球各国衡量乳腺癌预后的期望。

遗憾的是,很少有国家能达到荷兰的乳腺钼靶筛查率及其相应的乳腺癌生存水平。尽管如此,根据全球癌症监测项目(CONCORD-2)所示,全球乳腺癌5年生存率已得到提升,59个国家中有17个国家5年生存率达到85%或更高。但是另一方面,部分国家近年来乳腺癌病死率攀升,某些国家预估5年生存低于70%,这使得乳腺癌在预后上存在明显的差异与不足。对于这些国家,掌握改善预后的关键措施是十分必要的。

通过公共健康普查和治疗创新,我们在乳腺癌治疗上正取得稳步发展。如荷兰数据所示,临床试验的经验教训可转化为改善乳腺癌患者人群的生存。目前的挑战是根据荷兰成功并且可行的经验和途径,帮助其他国家构建筛查及治疗模式。

利益竞争(Competing interests): We have read and understood BMJ policy on declaration of interests and have no relevant interests to declare.

来源及同行评议(Provenance and peer review): Commissioned, not externally peer reviewed.

BMJ 2015;351:h5273 doi: