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【第三届呼吸危重症论坛】潘频华:中心静脉压的影响因素与判读

呼吸重症2018-04-15 07:44:27

▲ 中南大学湘雅医院 潘频华  李千

       中心静脉压(CVP)能良好估计右心房压力,可以用作临床观察患者血液动力学、评估患者血容量、心功能与血管张力的重要依据。CVP检测的是一种压力。测量部位、血管压力、跨壁压会对CVP的测量造成影响,对患者进行液体管理产生误差。因此,规范检测CVP具有非常重要的临床意义。

         影响CVP的因素有许多,目前最重要的影响因素为静脉回流、心泵功能,以及使用机械通气导致的跨壁压误差。

         第一,国内外目前有报道指出体位与CVP之间存在一定的联系,认为平卧位时静脉回心血量增多,导致平卧位CVP较半卧位CVP 更高。但据Haywood及McGee研究证明,体位改变后CVP的变化主要是因胸骨切迹测量点的位置改变所致。故将测量点改在第四肋间腋中线处,无论血容量变化,测量的CVP值随体位变化很小。

         第二,心脏壁内外的压力差即右房压与胸腔内压之差称为前负荷。自主呼吸时,胸腔内压较为恒定,CVP可以较准确地估计前负荷,但在机械正压通气使用PEEP时,呼吸机导致气道压力上升并传导至胸腔压力结构,导致胸腔内压升高的较右房压明显,增加CVP及外周血管阻力,降低心输出量,测量出现误差。但临床上撤除呼吸机来测量CVP的想法可行度低。故对不同PEEP水平的患者,应分别来判断。PEEP=0或3cm H20时,CVP值可近似于前负荷; PEEP≥6 cm H20时,CVP值稍高于前负荷;PEEP=15 cmH20时,CVP值显著高于前负荷。

        第三,测量装置的调平:由于测量装置中的液体重力的存在,CVP的测量较正常高。有研究证明,分别将测量装置放置在床上和地板上,两者测出的压力约有80mmHg的差别。因此有必要制定标准的参考位置。从生理研究水平来看,因为右心房是相对较圆的结构,且抵靠胸骨,故右心房的中点,即三尖瓣环处,常定为参考水平。投射在体表则为胸骨角下5cm处。将测量装置定位至胸骨角下5 cm处,测量的压力会与基于胸骨角度的测量存在3 mmHg的差别,检测相对准确。

        单纯监测CVP并不能反映左心室和整个循环功能状态,须结合患者的临床症状和体征、动脉压的高低、脉压大小、出入水量,以及动态监测CVP,对患者的病情做出正确的判断,指导临床治疗。


 

(原文刊登于第三届呼吸危重症论坛特刊,医师报出品)




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