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这些临床经验和教训 教科书上学不到

临床用药2018-05-15 18:07:23

临床上很多的经验和教训是教科书上学不到的,所以更弥足珍贵。点点都是积累,滴滴是成长。

经验一
呕血不一定是消化道出血


一位当地医院诊断为肝硬化/原发性肝癌患者出现「呕血」,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以「急性消化道出血」转入我科。


入科后值班查体时发现患者「吐出」的血非常新鲜,且小量持续的「呕吐」。


向主任汇报,主任指示「仔细检查口腔」,结果发现患者右侧扁桃体 II 度肿大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊。


初诊为扁桃体出血-扁桃体癌?遂行手术治疗,术后血止,病理为扁桃体癌。


经验二
胸痛的不一定是心梗


临床上还有一些出现类似心血管症状如胸痛等,怀疑心血管疾病,实则不然的案例。


案例 1


几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意。


立即予以强心、利尿、扩血管等纠正心衰。


但症状不见缓解,立即查胸片显示——气胸。大汗,差点耽误了,立即于胸外科行闭式引流。

诊断心衰时注意除外气胸


案例 2


我曾诊治一位阵发胸背疼痛病人,发作时心电图有 T 波变化,含化硝酸苷油有轻度缓解。


按冠心病治疗两天,病人仍阵发疼痛,再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹,顿悟,疼痛乃疱疹所致。


经验三
老年人的诊断需考虑多种疾病


一老年男性,右肺上叶有一团块影,开胸肺活检病理诊断为肺结核,但抗结核治疗 2 个月无效,病灶增大,行肺活检病理诊断为肺癌。


所以该患者是肺癌及肺结核并发的患者,老年人往往是共病的,诊断时若是治疗无效,需考虑是否合并其他疾病。


经验四
诊断心律不齐前别忘查甲功


记得以前有个病人,是因为心律慢来住院的,一来就说我们来就是为了装起搏器的,态度非常的强硬。


因为当时患者和家属坚持,在XXX医院找专家看过,正打算下诊断,带我的三线说不急,先查个甲功再说。


结果甲功报回来一看是个甲减,给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了,起搏器也不用装了


遇到某些心律过慢或者过快的问题,除了诊断心律失常外,也不要忘了查甲功一项。


经验五
关节疼痛警惕癌转移


案例 1


在内科急诊工作时,遇到一 70 岁老年男性患者,述关节疼痛、低热。体检见双侧腕关节红肿,上肢散在皮下结节,诊为风湿性关节炎。


翌日偶查房时见到呼吸科熟人顺便请他看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问:


「见过 70 岁才发的风湿性关节炎吗?」


一语惊醒,遂查胸片,诊断为中央型肺癌-肺性骨关节病。

癌症以骨症状为首发表现的,我还遇到过两例。


案例 2

65 岁男性,肩部酸痛数月,半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗效果不佳。来我院胸片检查确诊肺癌。


案例 3

35 岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈。查胸片,右肩关节片均正常。


CT 胸部扫描未见异常。考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏 B 超及活检证实「肝癌」。3 个月去世。


编辑:张跃奇

思考题

患者拔牙后流血不止,面色苍白,贫血貌。给予补液,对症处理,半个小时后出现抽搐。


双侧巴氏征阳性,神志不清。做CT有陈旧脑梗死。


这时患者应该进行哪项检查,可能是由于什么疾病导致?

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