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基础 | 抑郁症的认知损害:评估及药物疗效

医脉通精神科2018-07-03 07:51:24

(接上文)

认知评估工具


近期一项国际调查显示,针对抑郁症患者认知损害的适当评估究竟包括哪些组分,受访的61名常规评估患者认知状况的精神科医师并未达成共识。大多数(61%)受访医生表示,他们仅仅依靠病人的病史,而非正式的客观认知测试;同时,那些使用认知测试的临床医生也没有针对最佳测试工具的共识。上述状况强调了针对这一课题开展进一步研究的需要。

医师实施的工具


以下几种工具都可以用来衡量认知的各种成分 (表1)。




这些工具虽然可靠,但在临床实践中并不总是易于开展,因为其中一些耗时较长,且需要训练有素的人员实施。然而,临床医生仍应熟悉这些测试,以更好地理解那些涉及这些测试工具使用的研究结果。


□ 简易精神状态量表(MMSE)


MMSE量表广泛用于测试整体认知功能,但不包括执行功能。该测试得分范围为0到30,24分及以上提示无认知障碍。MMSE得分与教育程度相关,这对于该工具在多样化人群中的使用造成了一些问题。此外,针对无痴呆及无精神病个体,MMSE对于识别细微的认知功能障碍往往欠敏感。


□ 数字符号替换测试(DSST)


DSST基于一个数字-符号编码表,其中1-9的每个数字均对应一个符号。受试者在90秒内尽可能多地按编码表将符号与数字进行匹配,分数越高,认知功能越好。如下图:

□ Stroop 测试


Stroop测试呈现一系列代表颜色的字(如红、黄、绿等),但其打印时所使用的字体颜色与其字面意义并不一致(例如,以红色字体打印“绿”字)。受试者须说出字的颜色,而非这个字本身。该测试存在数个版本,但分数通常基于限定时间内正确项的数目。如下图(英文版):



□ 连线试验(TMT)


TMT 由2个定时部分组成:A部分测试注意力和认知速度,受试者按照升序顺序(从1到25)将带有编号的圆圈用线连接起来;B 部分测试执行功能,受试者按照数字和字母交叉的顺序连接。得分依据受试者完成任务所需要的时间确定,分数越高提示功能损害越显著。如下图:




□ Rey听觉语言学习测试(RAVLT)


受试者阅读一个包括15个单词的列表,并在听到后即刻及经过一段时间后重复尽可能多的单词。分数由受试者所回忆出的单词数目决定。


□ 简单反应时(SRT)


SRT测试包括对时间间隔不规则的刺激的反应。被呈现一个刺激后,受试者即按一下按钮;刺激时间不确定。得分基于受试者的反应时间。


□ 选择反应时(CRT)


与SRT测试类似,但受试者被呈现的是2种可能的刺激与2个可能的应答:呈现其中一种刺激后,受试者须按下A按钮,而呈现另一个刺激后则按B按钮。分数基于除去错误后的反应时间。


□ 字母-数字排序测试(LNST)


LNST为韦氏成人智力测验的组成部分,主试大声读出数字和字母,患者通过数字大小和字母顺序对它们进行排序,序列长度从2增加至8。连续3次测试失败,测试停止。


□ 数字划消测验(TDCT)


患者有45秒的时间在一系列数列中搜索2个具体的数字。发现数字的次数减去错误次数和被试需要提醒的次数即为测验得分。


患者自评量表


日常实践中,临床医生需要易于实施、经效度验证、对症状变化敏感的测验量表。目前,2种此类量表可用于抑郁症患者。其局限之处在于,它们所报告的是患者对功能的感知,而非实际功能;另外,不直接评估执行功能导致这些工具的应用尤其受限。


□ 麻省总医院认知及身体功能问卷(MGH CPFQ)


MGH CPFQ包含7个条目,要求受试者将其认知功能与他们最佳水平的认知功能进行比较。有研究使用该问卷评估了MDD患者接受抗抑郁治疗后的认知功能;结果显示,治疗成功后,许多患者的认知功能障碍仍然存在。


□ 知觉障碍问卷(PDQ)


PDQ是一个包含20个条目的、经效度验证适用于MDD患者的调查问卷。另外,一个更为简短的5-条目版本(PDQ-5)也可使用。此问卷评估注意力和专注力、前瞻记忆、回溯记忆,规划和组织。


抗抑郁药对抑郁认知损害的疗效


针对抗抑郁药对整体认知功能及执行功能的随机安慰剂对照研究比较缺乏。尽管事实上,认知症状普遍存在于各个年龄组的抑郁症患者中,然而直到最近,研究仍专注于老年抑郁症患者。越来越多的研究表明,针对抑郁症患者的认知功能障碍,尤其是执行功能障碍,传统抗抑郁药治疗的效果往往欠佳。


(延伸阅读:三大药物齐沦陷:抑郁认知症状治疗路在何方?


例如,Culang-Reinlieb及其同事开展了一项为期12周的研究,比较了SSRIs类药物舍曲林与TCAs类药物去甲替林对63名45岁以上抑郁症患者的疗效。研究中所使用的认知测试组共包括6个测试。研究显示,除舍曲林组受试者在一项记忆测试和语言学习中分数有所提高(P=0.001),两组其他测试得分均无显著改善。


度洛西汀


在一项2007年的研究中,Raskin及其同事使用RAVLT、DSST、TDCT及LNST评估了SNRIs类药物度洛西汀对311例老年(65–90岁)门诊抑郁症患者认知功能的影响。本项安慰剂对照研究历时8周,首次以认知功能作为主要转归指标,研究结果显示:


▲ 复合认知测试分数方面,度洛西汀优于安慰剂(P<0.02);


▲ 具体到认知量表的单个条目,度洛西汀在改善工作记忆(P=0.003)及延迟回忆(P=0.02)方面显著优于安慰剂。


▲ 测定执行功能及其他领域的3个认知测试中,度洛西汀与安慰剂无显著差异。


西酞普兰


2009年的一项研究中,Culang及其同事探讨了SSRIs类药物西酞普兰对174名老年MDD患者(年龄≥75 岁)认知症状的影响,研究为期8周。结果显示,西酞普兰与安慰剂组的DSST(反映整体认知及执行功能)得分无数值上及具有统计学意义的显著差异(图2)。


图2 西酞普兰VS安慰剂对老年抑郁患者认知症状的疗效


沃替西汀


沃替西汀(Vortioxetine)是一种多作用机制抗抑郁药,对多种5-HT转运体及5-HT受体具有亲和力。Katona等进行了一项为期8周的研究,纳入452例年龄≥65岁的老年门诊抑郁症患者,并探讨了沃替西汀、度洛西汀与安慰剂对抑郁症患者认知症状的影响。结果显示:


▲ 两种活性药物均改善了受试者RAVLT测试中即时和延迟回忆的成绩;


▲ 改善DSST得分方面,沃替西汀组优于安慰剂组;


▲ 路径分析(Path analysis)显示,沃替西汀对DSST得分的改善效应中,有83%为药物的直接影响,即认知功能的改善独立于抑郁症状的改善。这一数字在度洛西汀组中为26%。


虽然认知并非研究主要转归指标,但却是相当关键的次要指标。本研究是首项提示抗抑郁药在改善整体认知功能及执行功能方面(如DSST)显著优于安慰剂组的随机对照试验。


Mc Intyre等对不同剂量沃替西汀对18-65岁MDD患者认知功能的影响进行了评估,602名患者被随机分配至安慰剂组、沃替西汀10mg/d组或沃替西汀20mg/d组,研究历时8周。研究主要转归指标为DSST和RAVLT的复合认知功能得分。研究结果显示:


▲ 总体认知功能方面,两种剂量的沃替西汀均显著优于安慰剂 (P <0.001)。


▲ 与安慰剂相比,两种剂量下受试者DSST得分的改善效应值均更大(P <0.001)。


▲ 使用其他测试对患者的认知功能进行测定,结果普遍提示药物所带来的显著收益(图 3)。


▲ PDQ问卷同样反映出患者的认知功能改善(P <0.001)。



图3 沃替西汀10mg/d和20mg/d两种剂量的疗效(数据来自Mc Intyre的研究)

*:P<0.05,**:P<0.01,***:P<0.001


近期,一项为期8周的研究纳入了602例18-65岁的门诊MDD患者,评估了沃替西汀10-20mg/d、度洛西汀60mg/d与安慰剂对患者认知功能的影响;主要转归指标为整体认知功能及执行功能,评估工具为DSST。结果显示,与安慰剂相比,沃替西汀可更有效地改善DSST得分(P<0.05),而度洛西汀则并无此效果。另外,与Katona等于2012年开展的研究结果一致,路径分析证实沃替西汀对认知的改善主要为直接效应,很大程度上独立于抑郁症状的改善。


结论


迄今为止,大多数抗抑郁药尚未与安慰剂比较针对认知障碍的疗效。上述3种药物(西酞普兰、度洛西汀及沃替西汀)中,仅有沃替西汀可改善年轻及老年患者的整体认知和执行功能。


鉴于认知功能障碍是一种常见的抑郁症残留症状,也是抗抑郁药治疗转归不良的预测因子,并与心理社会功能恢复较差相关,研究和临床实践应常规评估认知功能,并在管理抑郁症患者时对认知功能加以重视。


文献索引:Papakostas GI, et al. Understanding and managing Cognition in the Depressed Patient. J Clin Psychiatry. 2015 Apr;76(4):418-25. doi: 10.4088/JCP.13086ah1c. Review.


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