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【总编随笔】为什么需要一个关于降胆固醇防治动脉粥样硬化性心血管疾病的亚洲共识

中华心血管病杂志2018-04-15 17:36:03


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本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(08): 649-650

作者:胡大一


正文

2013年11月美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)抛弃了美国成人胆固醇教育计划的传统体系,匆忙抛出了貌似十分创新而简洁的关于降胆固醇防控动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的新指南(以下简称新指南),引起了包括美国脂质协会、国际动脉粥样硬化学会、欧洲动脉粥样硬化协会、欧洲心脏病学学会和中国胆固醇教育计划(CCEP)专家组的质疑。新指南存在的问题,我已在先前一系列文章系统阐述,大多发表在中华心血管病杂志,在此不再重复。Eric Topol的最新畅销书《未来医疗:智能时代的个体医疗革命》尖锐指出:AHA/ACC的他汀类药物使用指南在正式公布前一直都处于秘密制定状态。当问及指南制定委员会主席Neil Stone医生,为何公众没有机会对此发表意见时,他回应道"我回答不了这个问题。但回想起来,这个主意似乎还不错,可能下次我们会这样做"。


新指南按ASCVD风险划分出4个需用他汀类药物人群,明确推荐使用大剂量高强度(相当于瑞舒伐他汀20~40 mg或阿托伐他汀40~80 mg)。这种推荐根本不适合亚洲,尤其中、日、韩代表的东北亚人群,也包括在美国居住的亚裔。实际上,也不适用于大多数美国患者。Topol指出,他汀类药物,尤其是强效药物,会诱发至少1/200的服用者患糖尿病,这立刻导致他汀类药物的总体获益减少25%。除了常见的肌炎,他汀类药物的其他风险非常清晰明确。


Topol和Nison等专家完全不同意将ASCVD一级预防人群设定为根据既定计算方式推算10年心血管病风险7.5%以上的人群。这明显高估了实际的心肌梗死和卒中风险。据此,美国所有有欧洲血统的62岁以上男性和72岁以上女性,即使无任何ASCVD危险因素,需在余生服用他汀类药物。根据这一推荐,美国需终生服用他汀类药物的人数从4 000万翻番至8 000万。Topol特别强调,他汀在ASCVD一级预防中获益有限,他说"在一项大样本试验中,服用阿托伐他汀的受试者与安慰剂相比,心血管病的绝对风险仅下降2%。换言之,98%的患者获得了低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)较好的实验室结果,但并无助于降低心血管事件和死亡率"。


我们有充分的数据和证据,中国和东北亚地区人群的基线胆固醇水平明显低于欧美,不需要大剂量强效他汀。大剂量强效他汀用于亚洲人群非常不安全;大剂量强效他汀明显增加医疗费用,浪费医疗资源。简言之,不必要,不安全,吃不起!我们应重视,自从有了HPS-2的中国患者他汀安全数据,新近的国际血脂临床试验设计已在中国患者设与欧美不同的他汀剂量,即中小剂量,如阿托伐他汀10~20 mg。


大剂量强效他汀在亚洲使用有严重安全隐患。HPS-2研究中入组了中国1万余例ASCVD患者和1.5万余例欧洲患者,用同样剂量的辛伐他汀(40 mg/d),无论联合或不联合使用缓释烟酸,中国患者的不良反应(肌炎/横纹肌溶解症、肝酶增高≥正常上限3倍或新发糖尿病)是欧洲患者的10倍以上,而且程度更为严重。即使在欧美患者完成的IDEAL研究中,阿托伐他汀80 mg与辛伐他汀40 mg对比,不仅未见改善预后,而且不良反应显著增多。日本不但研发了普伐他汀和匹伐他汀,而且始终坚持使用小剂量他汀,从临床试验到临床实践,都获得安全有效的良好效果。中国心肌梗死二级预防的血脂康研究结果同样精彩。


我们既有明确的需求,又有充分的流行病学数据和随机对照试验(RCT)的证据来起草1份适合我们自己区域的一部针对降胆固醇防ASCVD的专家共识。我们的建议得到中(包括大陆、香港和台湾)、日、韩血脂异常与动脉粥样硬化领域专家的积极响应,同时得到美国脂质学会和国际动脉粥样硬化学会的鼎力支持。历经1年的工作,收集、评估和分析我们的研究数据与证据,充分征求专家意见,达成了共识。共识的另一重要背景是它形成于IMPROVE-IT研究结果发表之后,欧美国家的指南还来不及更新。


亚洲共识完全不同于ACC/AHA新指南,概括起来有以下特点:(1)坚持根据ASCVD危险分层,设LDL-C为主要干预目标,非HDL-C为次要干预目标。已患有ASCVD患者二级预防的LDL-C应降至<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。对ACS患者,除了强调LDL-C降至这一水平的基本目标,根据IMPROVE-IT的结果,将LDL-C<1.4 mmol/L(55 mg/dl)设为可选目标。其实际的临床意义是提醒医患双方,LDL-C降至1.4 mmol/L左右是安全的,并且可能更有效,不要停药或减量。(2)高剂量强效他汀不适宜亚洲人群,推荐他汀类药物的中小剂量。如瑞舒伐他汀5~10 mg,阿托伐他汀10~20 mg,匹伐他汀2 mg,辛伐他汀20 mg,普伐他汀40 mg,氟伐他汀40或80 mg(缓释)。(3)强调胆固醇定律,而非他汀现象。降胆固醇是硬道理。如果单一使用中小剂量他汀,不能实现LDL-C达标,建议联合使用依折麦布5~10 mg。


从ACC/AHA新指南,到CCEP的专家共识,再到亚洲共识和即将公布的中国新血脂指南的经历,我们更加坚定,更加自信,ACC/AHA的指南可以借鉴,而不能照搬。防治ASCVD,还是要穿中国鞋,走中国路,圆中国的健康梦,需要中国研究,中国数据和中国证据。



参考文献(略)