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刘渡舟:发汗解表勿片面辛凉(兼谈空调病)

小道经方2018-04-15 20:04:52

论发汗解表法中的片面性


发汗是为邪气在表而设的一种治法。《内经》中说“善治者治皮毛”,又说“其在皮者,汗而发之”。


然而,“发汗解表”要先辨出风、寒、暑、湿、温等的具体情况,然后选用辛温发汗,或辛凉解热的相应方剂,这样做叫“辨证论治”,乃是克服主观片面的一个关键措施。


如果医者不从客观的辨证出发,而是从自己的主观愿望,以及思想感情的喜恶出发,不能把发汗大法一分为二,而是局限于或温或凉的一个侧面,这就深深陷入“片面性”的泥潭。


以上这种情况古时有,现在也有。因为他们是搞主观主义,偏离了辨证论治的要求,在临床上给病人带来了无穷无尽的危害。同时也限制了《伤寒论》的健康发展,所以,才有讨论研究之必要。



那么,为什么产生了“片面性”的问题?为什么犯了“片面性”的人,又很固执地难以改正?提起此话,一言难尽。今不揣肤浅,以下是讨论与分析,希望同道们不吝赐教。


1、学术上的先入为主


人的知识来于学问,学问能使人眼界扩大,但也能使人心胸狭小而产生自我与主观。一般来讲,凡学伤寒者,惯用辛温发汗;而习温病之学,动手便用辛凉发汗。


他们师徒授受,先入为主,门户之见,积习日深,成其自然,而自以为是。天长日久,于不知不觉中,产生了“片面性”的思想,并且还用“片面性”攻击对方,让他们俯首称臣,纳入自己的一派。


2、“矫枉”与“过正”


崇寒与崇温两派,意见相左,各是其说,互相争鸣。论战之下,不是东风压倒西风,就是西风压倒东风;况且,学术之争,必有“矫枉”之论。由于意气用事,在真理面前又多迈了一步,从一个极端又走到另一个极端,就会出现“矫枉过正”的毛病。


我认为,“矫枉”是对的,因为它把主观片面的思想,纠正到恰如其分的程度,所以属于“实事求是”的一种客观态度。至于“过正”,则就离了谱,也就发生了错误,因为它从客观上“开倒车”,用偏激过分的思想,又把问题拉到主观片面的上头。


儒家讲:“致中和,天地位焉,万物育焉。”凡属搞过了头的思想,就必然没有生机,也就不能欣欣向荣地向前发展。


3、从历史上找原因


自从《伤寒论》问世以来,被誉为“方书之祖”,影响极为深广。随之而来的就产生了辛温发汗的习惯与思潮,一直到了金、元时期,出现刘完素遵《内经》之旨,阐发火热病机,才开始扭转了这种情况。


刘完素说:“余自制‘双解’、'通圣’辛凉之剂,不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药,非余自炫,理在其中矣。故此一时,彼一时。奈五运六气有所更,世态居民有所变。


天以常火,人亦常动,动则属阳,静则属阴,内外皆扰,故不可峻用辛温大热之剂。”刘完素本着“五运六气有所更,世态居民有所变”的天人相应之理,以及阳动过极,表里内外皆扰的理由,成为公开反对张仲景用辛温发汗的翘楚。


《火热论》的学说,又经其门人穆大黄、马宗素、荆山浮屠等人的大肆宣扬,其声势所及,也就在所难免地产生了“矫枉过正”的片面性思想,把辛温发汗压下去,把辛凉解表提上来。



到了明末清初之际,又有叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大师相继出现。他们著书立说,多所创新,至此才有系统的温病学派产生。叶香岩擅用古方,又能创立卫气营血辨治温病,而没有烟火之气。


一经指点,便别有洞天,而光彩射人;王孟英才气横溢,对湿、温、疟、痢织出古“经”今“纬”而灿烂夺目;吴鞠通服膺叶氏之学,创用三焦分证,别开生面,又有所前进。


以上的几位医家,他们跳出刘完素的热药与凉药搭配的模式,而能改进创新,另辟蹊径,形成了一种自己的风格,同时也批判地纠正了动手不离麻桂的思潮。对比之下,犯了辛温与辛凉的片面性而各有其徒,但其中的辛凉派却占了上风,大有包打天下之势。


这是因为温病学在历史长河中,经历了金、元、明、清四个朝代,时间跨越甚长,故其影响极深。况且,温病学说多出自南方,具有清新蕴藉的才气,很能吸引广大医务人员的钟爱,在思想上逐渐形成了统治的地位。


其下造成罢黜辛温麻桂,独崇辛凉银翘的局面,习而不察,蔚然成风,长此以往,伊于胡底?故不能坐视而不加评论。


4、伤寒的“寒”是什么?


温病学派滥用辛凉以治风寒邪气,他们认为“寒”就是“温”,寒与温的界限,他们往往混为一谈。其实,寒是寒,温是温,两气各异,岂能混为一谈。


为了说明问题,请看张仲景所引的《阴阳大论》所云:“春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冰冽,此则四时正气之序也。冬时严寒,万类深藏,君子固密,则不伤于寒,触冒之者,乃名伤寒耳。”又说:“中而即病者,名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。”


由此可见,《伤寒论》所说的正局,乃是寒邪所伤,而居于六淫之先;至于温病暑热等病,乃是《伤寒论》的变局,为继发之病,是伏邪所生,而居于伤寒之末。我认为学习伤寒,首先要抓住正局,要确切地承认伤寒的“寒”,就是寒冷之“寒”,不要把它当作温病来对待。


《伤寒论》的文章,有其独特的内涵,它能用“误治”造成的“变证”,在论伤寒的同时而又论“杂病”,它又将“不即病”的伤寒,而统论各种温病的发生,这种借舟抵岸的过渡文法,从文字上看,真真假假,虚虚实实,皆有可能,我们不要死抠字眼,斤斤计较,而难于自拔,只有从中吸收它的辨证论治的内核,才能得到海阔天空的大自在。


《阴阳大论》又说:“其伤于四时之气,皆能为病,以伤寒为毒者,以其最成杀厉之气也。”指出六淫之中,惟有“寒”邪伤人为最重要,所以称之为“寒毒”。故其为病也超出其它邪气之上,所以从历史唯物主义的眼光来看,伤寒在我国也曾有过大的流行。


古人说:“冰冻三尺,而非一日之寒。”我们再观《原序》所说的“其死亡者三分有二,伤寒十居其七”,便能心领神会地对这个寒毒肃杀之邪,在我国发生发展的具体情况,“一锤定音”地确知是“寒”非温。



古往今来,许多医家对寒邪伤人的重要性心无定见,忽而指为温,忽而指为疫,缺少“画龙点睛”之举,虽笔下千言,总不知“寒”为何物也。也有人能够认识到“寒”,但又不知寒邪为病的严重程度与它的历史存在,轻描淡写而不及仲景之心法亦良可憾也。


伤寒既然是“寒”,而不是温,就应当用辛温之法,而不能用辛凉之法,可是在片面性(思维)的支配下,反用凉药治伤寒。这岂不是咄咄怪事?孙思邈曾说过“尝见太医疗伤寒,惟大青、知母诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。”


反映了在唐代就发生过以凉治寒的这一活生生的事实。现在还有人对我说过“你还给学生讲麻黄汤么?你用过麻黄汤吗?”其言外之意,真让人啼笑皆非。


5、夏天也有伤寒


友人赵君对余曰:“古人说的冬令肃杀之寒邪,到了今天,气候变暖,地气北移,水冰地坼之严寒已不复存在,君何苦执古人书不放,而大讲伤寒与麻桂辛温发汗之法也?


我说,看问题不能只看一面,要看两面,《伤寒例》叫做“临病之工,宜须两审也。”因为北京的暑热难捱,君不见“制冷设备”应运而生吗?最时髦的则属其中的“空调机”了。


空调机一开,则飒飒冷气扑面而来,沁人肌肤,一身暑汗,马上顿消。在贪凉取冷之时,则就不免造成“非其时而有其气”。虽在夏天就得了“空调病”,也可以称之为“伤寒”吧?老子云:“福兮祸所伏”,你能说北京的夏天没有伤寒病吗?


“空调病”据我临床观察,它有恶寒、发热、身痛、气喘、无汗等证,其脉则见浮弦或者浮紧,其舌苔则白润不干。所以,它同伤寒表实的“麻黄八证”极为相似,我称它为“空调伤寒”,以资与正令伤寒互相区别。


另对于这个病,西医见有高热气喘,痰声漉漉,湿性罗音,多按“肺炎”治疗,然而打针输液等治法,临床收效甚微。转请中医会诊,因有畏惧麻桂之片面性,对患者在体表束缚的一层寒邪,得不到及时的温散之法,而惯用辛凉之银翘、桑菊等方,则必然郁遏阳气,冰伏寒邪,始终得不到外出的机会。


张仲景说:“不汗出而烦躁”,这仅是其中的一例。推广其义而言,则有“不汗出而喘”、不汗出而“发热不退”、不汗出而“头痛不解”等等。


江西的万有生教授说过:“不少人以为流感是热性病,所以要用凉药治疗。初时还以辛凉为主,银翘、桑菊广为运用,后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等,理由是它们可以抑制病毒生长,因此国内感冒药市场为寒凉药占领。


而结果是,大量可用一二剂辛温解表的麻黄汤治愈的风寒感冒患者,却随意用寒凉药,令表寒闭郁,久久不解,酿成久咳不已,或低热不退,或咽喉不利等等后果。临床屡见不鲜,而医者、患者竟不知反省。”以上万老之言,是由衷而发,反映了他对只知用辛凉,而不知用辛温的片面性,有一种焦急不安的心绪。


如果老年人患了“空调病”,因其抵抗力下降,“老怕伤寒”,虽然出现发热,而脉来不浮反沉,浮为阳,沉为阴,阳证见阴脉者为逆,此证危机四伏,死人最速。此证往往伴见痰鸣气喘、指凉不温、精神不振、侧头欲睡,这些证候叫做“少阴伤寒”。


必须当机立断,而急用温经补阳之法:附子12g,炙甘草10g,麻黄3g急煎与服。方名叫麻黄附子甘草汤。使其外散太阳之寒,内温少阴之阳,附子力大气雄,助正匡邪,两治表里,既监麻黄之迅,又增甘草之补,服后多可转危。


如果出现心悸、头眩、气喘、背寒、小便不利、身肿腿沉、脉来沉弦、舌胖而苔水滑等证,这是寒伤少阴,心肾阳虚,不能化气行水之过,可用苓桂术甘汤与真武汤合方(附子、桂枝、白芍、茯苓、生姜、白术、炙甘草)温补心肾阳气,以化水寒之阴邪。


发汗解表医之大事也。《伤寒论》辛温发汗仲景之大法也。由于以寒训温,以温统寒,造成发汗解表的片面性,而使仲景辨证论治之学受挫。读斯文如能鉴吾用心之苦则幸甚矣。



小道经方知识储备

小道经方认为《伤寒论》中“寒”,如果理解为寒邪,不免过于片面,其实“寒”可以理解为身体机能的沉衰。


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