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在明医网的风药讲座(山东陈振斌)

赵红军国医馆2018-05-15 19:23:03

西安中医赵红军国医馆,致力于开创“合三为一”的特色新中医馆模式:内科、妇科、杂症三合一;中药、针灸、耳疗三合一;门诊、教学、科研三合一。赵红军老师主治心脑血管,脾胃,颈椎腰椎,月经不调,不孕症等内,妇科疾病。赵红军老师被北京中医药大学特聘为临床专家,常年免费带教中医学员。更多中医资讯,请点击关注上方蓝色字“赵红军国医馆




在明医网的风药讲座(山东陈振斌)


各位老师、各位同道、各位学友:大家晚上好!


很高兴受明医平台的邀请,于今天晚上跟各位老师各位同道各位学友们一起相聚于网络,在这里首先感谢各位老师同道学友们的热情捧场。我简单做一下自我介绍吧!本人是一名长期在基层从事中医临床的中医师,临床工作已经十六、七年的时间,我的中医启蒙老师是陕西渭南孙曼之老先生,承蒙孙先生不弃,从09年开始跟师学习,到今天已经有七八年的时间了,曾经有三年的时间连续在陕西渭南直接跟诊学习,自我感觉收获颇丰。到如今算是刚刚摸着中医殿堂之门径,但是离登堂入室尚且还远。我的针灸老师是山城重庆的冰台先生即陈立新老师学习立新七针。我临床以治疗脾胃病、妇科、皮肤科、颈肩腰腿痛等疾病为主,对于股骨头坏死、强直性脊柱炎的治疗也略有心得。我一直以来的理想就是成为一名针药并用疗效卓著的中医师。这些年来一直朝着这个理想在不断的努力着。通过一直以来不断地努力,我相信开始离这个目标越来越近了!


我最近一直在持续的关注咱们这个明医平台,我感觉咱们这个平台有一个了不起的团队,给我的印象是朝气蓬勃务实精干,每个人都在很用心的做事情,真正的在用心打造一个高标准的中医平台。在这里对明医平台的各位老师及员工的辛苦努力和付出由衷的说声:谢谢!


我发现咱们平台前期邀请的各位讲课老师,都是一方明医,个个都是知识渊博学养深厚,都是高学历高水平的大家!特别是有幸聆听了刘平老师、汪剑老师等几位老师的讲课,感觉真的受益匪浅。我只是一个名不见经传的基层中医,呵呵!今天来到这里本人倍感诚惶诚恐亚历山大!


不过既然来到了咱们明医的微课讲堂,我一定尽我所能跟大家分享一下这十几年以来学习中的小心得小体会,争取不负各位老师和学友的殷切希望。但是限于本人能力有限加上天生愚笨,讲课当中可能会有些许瑕疵和纰漏,不当之处敬请各位老师、同道、学友及时指出,咱们相互学习相互切磋,争取能共同提高共同进步。


下面咱们切入正题,本期微课讲堂的主题是:风药的临床应用


我想大概可以从以下几点跟大家一块分享一下:


一、风药的定义


二、风药应用的历史沿革


三、风药的临床意义及功用


孙曼之先生风药应用的学术特色及本人临床应用心得


风药临床运用的注意事项


风药的定义(首先咱们来探讨一下风药的定义)


对风药的认识历来都是仁者见仁智者见智,存在若干的分歧,众说蜚云莫衷一是。没有一个标准的答案。根据经典著作对风药的注释和历代医家在应用风药时候的临床经验总结,以及个人的临床实践与思考,以临床事实为依据,我对风药的定义有一个大体的认识。


风药的定义:风药应该是一类具备辛味的质地轻薄药性升浮具有疏解宣透作用的一类中药。


也就是说所谓的风药,它最起码应该从中药四气五味的概念上有一个明确的限定,那就是首先必须具备辛味,无论是辛温、辛凉、辛平。因为不具备辛味就没有发散的力量,就不符合风药“风生升”的特性。“风生升”这个理论来源于易水学派宗师张元素创立的“药性法象分类”,以“风升生”归纳众多治风之品,以春气之生发,风性之轻扬概括其生长、升发、条达、舒畅等特性,给风药的概念赋予了新的内涵。风药不仅有“治风”之用,而且具“如风”之性。如什么风呢?清朝喻嘉言曰:“风在冬为觱发之寒风。在春为调畅之温风。在夏为南薰之热风。在秋为凄其之凉风。则知风随时易。其变靡定。”风药具备的恰好就是是春之调畅之风,因为风药多为辛温之品。所以有一种如浴春风的感觉。因为“风者,春也、木也、生发之气也”。春天具有生发之气,风药就好比是春风,它把人体的这个阳气生发调动起来,让脏器充满活力,就好像进入春天的状态,


辛温:麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、川芎、藁本、白芷、


辛凉:薄荷、荆芥


辛平:白蒺藜、僵蚕、全蝎


在这里有必要纠正一个已经误解了上百年的错误,那就是“柴胡”这味药不是风药,也不是疏肝的主药。翻看历代医著柴胡几乎从性味上讲都是以“苦平”或者是“甘平”为主,而且你如果亲自品尝一下柴胡的话,也确实没有辛味。柴胡疏肝的说法大多源于柴胡疏肝散这个方子,这个方子来源于《景岳全书》,其实你如果认真分析一下方子,就会明白方子里面真正疏肝的药物是川芎和香附而并非是柴胡,这个大家可以从朱丹溪先生所创的越鞠丸以及后世中医大家叶天士的医案中可以看出端倪,大家可以仔细揣摩一下《临证指南医案》中有关疏肝的医案以及朱丹溪越鞠丸的用法。而柴胡本来的作用是“提出郁热”,这个可以从伤寒论里面的小柴胡汤和四逆散两个方子的架构得到答案。孙老师的《伤寒论讲稿》里面有详尽的论述。其实传统疏肝解郁的药物应该是风药,而现今的教材却把柴胡的功能归结为“疏肝解郁”,以至于后来的学医者只知道柴胡是唯一的疏肝解郁药物,而不知道这是毫无根据的说法,也不知道本来传统的疏肝解郁的中药,究竟应该是什么药物了。


风药是一类历史悠久、作用独特、功效多样、适用范围非常广泛的药物,一直以来为历代医家所重视。尤其是金元时期。


那么风药既然作用如此广泛,功效如此强大,而为什么近人知之甚少而且临床中善用风药的医家又少之又少呢?这个问题就是咱们下面即将讨论的问题,了解了中医发展史了解了中医各个时期的用药思路变化,你就不难发现现代人不善于用风药的原因了。下面咱们就梳理一下风药应用的历史沿革。


二 、风药的历史应用沿革


风药的应用,如果从马王堆医书算起,至少有两千五百年以上的历史了。在早期的本草学著作中,如《神农本草经》、《名医别录》以及《雷公炮炙论》中对于风药都有详细的记载。《金匮要略》里薯蓣丸一方可以说是用风药治疗劳损病的滥觞,是风药治病的祖方。此后风药的应用越来越多,如《小品方》等著作里面风药即是常见之品。隋唐时代,风药得到了广泛的应用,成为用药的主流,这一点《千金方》的用药特点就可以看出来。至宋代集诸家方剂大成的《太平惠民合剂局方》更是如此。《局方》是后世时方之祖,我们今天常用的基本方剂,大部分都是从《局方》而来,可以说,风药是传统中医治疗杂病和外感病证的基本用药。


金元四大家之一的李东垣对风药运用发挥到了一个新的高度,风药被广泛运用于内伤脾胃诸病及各科杂病的治疗,成为临床最为常用的基本药物之一。出现了“升阳益胃汤”“升阳散火汤”“羌活胜湿汤”等诸多方剂。


再就是值得一提的是另一个金元四大家刘完素先生的“玄府学说”,从开通玄府的新视角诠释风药,解读前人有关风药的某些论述,探索风药诸多功用的机理,为风药的拓展运用提供新的理论指导。


但是 自朱丹溪开始风药的运用出现了风向逆转, 在长期的医学实践中,随着这一类药物的广泛应用,风药辛燥耗气耗津的副作用,也就逐渐显现出来。朱丹溪首先对于风药的滥用提出了批判,在中医发展史上产生了很大的影响。随后的张景岳继承了朱丹溪的观点,而他对于养阴补精方法又有及其精到的见解,以至于造成了明清时代治疗方法和用药向柔腻养阴方向的转变,事实上,清初时期,当时的医学大家们包括以经方研究出名的尤在泾以及当时的名医如高鼓峰等人。都已经善于应用补阴方法,从而蔚然成为这一时风气,  在这样的背景下,推动了清代乾嘉时期温病学派的兴起,导致了滋阴清热的用药方法大行于世,清代以后的医家们视风药和经方中的麻黄桂枝等温热药物以及辛热回阳的药物姜附等如鸠毒。


这种用药风气延续到了清末民初,当时编写的新式中医教材,同样继承了温病学家的偏见,对于风药的用药也视为畏途。


新中国成立以后,继承了民国时期新式中医教材的、带有中西医汇通特色的中医院校统编教材,对于风药在临床中的应用完全茫然不知。这是非常可惜的,也是非常遗憾的事情。


近代以来,中药学以功效分类命名,诸多风药分别归于解表药、祛风除湿药等类中。随着法象药理的淡出,风药名称及其“如风”之性能均渐被忽略,前人运用风药的许多宝贵经验未能全面传承,其应用范围被局限于外感表证及风湿病证等狭窄空间。加之长期以来围绕风药使用禁忌出现的一些偏激不实之说,令人对不少风药望而生畏,或避而不用,导致了风药运用范围的不断萎缩,临床使用频率逐渐下降。


由于以上这些原因,目前擅长运用风药于临床病证治疗的中医人员寥寥无几,大多数中医学者对于风药曾经在中医历史中的重要作用完全不了解,这是很可惜的。不过值得一提的是近代温病大家赵绍琴先生可以算是官方运用风药最为纯熟的一位,老先生的医案常常是升降散合风药加减,每每能力起沉疴,治愈很多诸如慢性肾功能衰竭之类的大病。(今天由于时间有限,在这里不能继续展开讨论此话题)


三、风药的临床意义及功用


那么,风药究竟有什么功能而且临床意义是什么呢?风药,顾名思义,性味辛温,正如肝木之性,具有升发疏风除湿功能,这也是顺遂木性的表现,因此,凡是风邪闭郁,情志抑郁,肝气郁结,经脉的营卫气血郁滞,肝胆郁热,伏热闭郁,寒热起伏,甚至于跌打损伤,疼痛麻木,都可以用风药宣通发泄。由于风药多辛温宣透,轻灵活泼,所以往往具有很快捷的临床疗效。


有鉴于此,我把风药的作用大体归结为如下几点:


1发散:包括发散六淫邪气、发散郁热、祛风散寒止痒等

2升阳:升阳可以举陷,比如邪陷、阳陷(孙乃雄师兄专门有论述邪陷和阳陷的文章,网上可以查询,在此不用赘述)

3宣窍通络:风药善走孔窍无孔不入,所以五官科疾病包括肛肠科疾病都有广泛的适应证。甚至于跌打损伤。

4疏肝:风药是疏肝的正剂,因为肝恶抑郁而喜调达,肝主疏泄。所以抑郁症、妇科月经不调、乳腺增生、子宫肌瘤等肝气郁结症型的患者应用风药效果挺不错

5胜湿:白带、阴囊湿疹、阴囊潮湿、下肢浮肿等

6透热转气:这是温病学派兴起的一大法门,实功不可没,运用风药把病邪从深层透散到浅层最后驱邪外出。(曾经有一个山西长治的患者长期失眠最后就是从大腿内侧发出一篇皮疹而愈)

7疏解卫气:这层作用是我个人理解所得,后面有详细叙述。


孙曼之先生风药应用的学术特色及个人临床应用心得


通过几年在陕西渭南的系统跟诊,我大体总结了孙老师运用风药的部分心得体会。


第一个就是风药的剂量问题,风药大多都质地轻清,用量不宜过大,这依据来自于明朝医家周慎斋提出“后至者成功”这一说法。


慎斋遗书“用药权衡”篇:使血气归于中道,斯无偏胜之诸药方有用气留味者,有用味留气者。如补中益气汤,用之入阳分以补气,黄、当归气浓者,宜重用,人参、白术味浓者,次 之,升麻、柴胡升散,陈皮破滞,俱于气不利,用之宜最少,故味先而气后,后至者成功,是为用味留气。用之入阴分以补血,人参、白术味浓者,宜重用,黄、当 归气浓者,次之,升麻、柴胡提气,陈皮行气,俱于血有益,用之不妨多。故气先味后,后至者成功,是为用气留味。自余诸方,大约仿此而已。慎斋先生以补中益气汤为例,详细的解读了“后至者成功”的道理。


由此可知,风药在临床运用上,剂量的把控是一个重要环节,如果病位越偏上,剂量就相对越轻,简单的生活现象就能很好地说明这个道理,比如咱们捏一把茶叶放到杯子里然后倒开水进去,你仔细观察会发现一个现象,就是茶叶中细小的碎末或者是比较轻比较小的依次先从杯子底部浮起来,最后是叶片较大质量较重的最后浮起来,当然有些彻底浮不起来的,那肯定不属于风药的范畴,因为它不具备“风生升”的特性。所以风药的剂量需要好好掌控,不然就很难让风药发挥到应有的疗效。风药的用量一般都比较轻,三五克足矣。(败毒散治疗鼻衄案例)


仔细考究历代医家的用方用量,大家就会发现一个现象,古代医案一首方子大多就是七八味药甚至三四味药而已,剂量也很轻,甚至咱们看金元四大家李东垣的方子,有时候会感觉不可思议,每味药只有几分的分量,合起来也不过十几克,大家会很疑惑,这样的方子能不能治病,为什么现代中医把方子的每一味药都开到几十克甚至几百克而且药味繁多,动辄一个方子三四十味中药但疗效却总是令人大失所望呢?究其原因,我认为还是辨证论治的功底不扎实,对药性的理解不到位,对病机分析的不透彻,由于以上几种原因的存在,所以采用撒大网捕小鱼的措施,各类中药云集企图能侥幸获效。试看叶天士《临证指南医案》,叶氏用药看上去平淡无奇寥寥数味却能屡见奇效,为什么呢?关键还在于对于病机的把控以及对方药架构的了然于胸。近代大家蒲辅周老先生的医案也同样可以发现这种现象,他老人家对玉屏风散的临床应用就很经典,要小量频服才能起效。其实中医与太极拳有同工之妙,是在借力打力,是四两拨千斤而非生拼硬打的肉搏战。中医靠的是智慧,是通过辨证论治能力对人体的一种综合应变,是合于四时阴阳的。


(结合医案讨论,冠心病心慌心悸的患者,茯苓饮合风药减半量显效)


第二个是风药应用的配伍问题,既然用“法象用药”用四气五味去理解和运用风药,那就有必要了解辛温配苦寒法、辛温配甘淡法。为什么辛温配苦寒呢?当体内郁热较重时,应用风药透发郁热的过程如果没有适量的苦寒药配伍,很容易让患者出现牙痛、口腔溃疡、目赤肿痛、心烦眠差等一系列上火的表现。所以升阳散火的同时适量配伍苦寒类药物佐治是十分有必要的。苦寒类药物包括黄连、黄芩、黄柏、栀子、木通等。应该根据临床患者的情况选择合适的苦寒类药物。再就是辛温配甘淡法,茯苓得松之余气而成,其性先升后降,能够上行渗水湿,并下降导湿而去,影响阳气的清升的原因很多但是痰湿是很重要的一环,所以辛温配甘淡是比较理想的组合。


第三个问题是煎服方法,因为中药靠的就是四气五味来治疗疾病,但是又各有区别,有些药是气薄味厚有些药是气厚味薄有些药是气味俱厚,也就是说有些药根据临床需要要取其气,有些药是取其味。而风药则是属于靠取其气来发挥作用的药物,所以煎煮方法一定不能过度,否则气都挥发完了,只留味了,所以疗效就会大打折扣。具体可以参考银翘散的煎服方法,即香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。


个人临床应用心得:


1扶阳理论:


自古以来历代医家以顾护人体阳气为第一要务,个人认为善用风药的医生也是“扶阳派”,大概念的扶阳应该包括“补阳”“升阳”两层含义,补阳就是用大辛大热的附子、干姜、肉桂之类,温补脾阳肾阳,调动人体的元阳。升阳则是通过辛温的质地轻清的羌活独活防风川芎之类的风药,生发人体的阳气,让脏器充满活力,进入春天的状态。两者都是从振奋人体的阳气出发,有异曲同工之妙!


他们不同的地方在于,黄帝内经《素问•阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。”从该条文理解大辛大热之补阳药,可暂不可久,因为壮火食气、散气。而辛温之风药应该属于具备生生之气的少火,当然风药也不是万能神药,也得需要把握严格的适应证,不能随意滥用。在这里也可以用一个生活现象去理解去诠释,以前农村里面生活做饭不像现在城市生活这样方便快捷,农村里没有供气供电,取火做饭是一种很原始的状态,就是土炉灶,用一些杂草、秸秆、树枝作为燃料,我还记得爷爷曾经传授过一句烧柴做饭的老话,叫“人要实心,火要虚心”就是做人必须诚实有信,烧火呢,需要给炉灶里面的柴火留一定的空间,不能塞得满满的,塞得越满越实,火就越不旺。补阳药就像是炉中添火适度的添柴炉火会旺,如果塞得太满也可能会出现只怄烟不着火的现象。而升阳药就好像是用扇子扇或者用嘴轻轻的吹,只要炉中有足够的柴火炉子就会旺起来。


本人这样理解补阳与升阳的含义和作用,绝对没有丝毫贬低或者是恶意攻击某些流派的意思,希望各位老师同道们不要引起不必要的误会。任何一种理念或者是流派都有其存在的必然性和合理性,但只有在辨证论治的中医大框架指导下才会真正的发挥其最大疗效,失去了辨证论治这一法宝,那种学术流派都是不究竟的。


2风药与卫气之间的关系


卫气即人体阳气非常重要的一部分,《灵枢•禁服》篇:“审查卫气,为百病母”,卫气失常是百病发生发展的根本原因。风气通于卫气,风药主要作用既是调整了阳气的流通和生发。其中以调整疏解卫气的正常循行为其主要作用。刘完素“开通玄府”理论其真正的意义是宣通了卫气,而卫气的郁闭是诸多疾病的根源。《灵枢经》禁服篇:审查卫气,为百病母。《素问》风论篇:风气与太阳俱入,行诸脉俞,散于分肉之间,与卫气相干,其道不利。故使肌肉愤䐜(chen)而有疡,卫气有所凝而不行,故其肉有不仁也。所以临床上很多的疾病都与卫气循行障碍有直接关系。所以临床上许多的疼痛类疾病应用风药往往会起到很好地疗效,究其原因就是宣通了卫气,恢复了卫气的正常循行。就比如股骨头坏死、强直性脊柱炎、脉管炎等疑难杂症也可以通过这种思路得到很好地治疗效果,我前段时间在咱们明医平台发的那个治疗股骨头坏死的医案就是如此。


3、用道法自然取象比类的思维方式去理解中医理解风药


从大气环流的知识中我们知道,在地球赤道的两侧各有一种非常固定的封闭的环流,由温暖潮湿空气从赤道低压地区上升开始,升至对流层顶,向极地方向迈进。直到南北纬30度左右,这些空气在高压地区下沉。部分空气返回地面后于地面向赤道返回,形成信风,完成低纬度环流。因为有了这个大气环流的周而复始的运转,才有了春夏秋冬四季的季节交换,才有了整个万物的生长化收藏。


而在人体也同样存在类似于大气环流一样的气机升降,这就是卫气循环系统,在灵枢经专列有四篇经文详细讲解有关卫气的内容。可见卫气的在黄帝内经里面有着举足轻重的地位。


万物的生长、气候的变化、人体疾病的产生都与大气的环流、气机的升降息息相关。而一切都需要风这个载体来实现,所以风药的合理运用至关重要,风药不是单纯的解表祛风,它应该是调整人体大环境的主要力量。


风药临床运用的注意事项


1阴虚血热症状明显者慎用

2肝阳上亢,肝肾阴虚者慎用,以免风火相煽加重病情。

3风药辛燥耗气耗津的副作用,应该与用量的大小有直接关系,小剂量应用并且配伍得当就可以很大程度上减少副作用的产生。

4必须提醒大家注意一点,虽然风药的功用非常强大,但也不是万能神药,应用的前提必须是遵循辨证论治的原则,脱离了中医的精髓,辨证论治这一法宝,任何一种学术思想都是机械的、死板的、不究竟的!


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